翁陽(yáng)華　歐耀芬　彭?yè)P(yáng)國(guó)　王明新　陳繼宗　孫　贊　吳顯奎

摘要目的：探討骨盆骨折的流行病學(xué)特征及臨床的特點(diǎn)。方法：回顧分析本組骨盆骨折378例的流行學(xué)特征及臨床分析的特點(diǎn)及治療效果，結(jié)果：本組死亡18例，骨盆骨折合并失血性休克95例，搶救成功率85.6％。非手術(shù)治療組中隨訪295例，下肢無(wú)短縮，行走正常。不穩(wěn)定骨盆骨折手術(shù)治療的優(yōu)良率91.7％。合并骶叢神經(jīng)損傷恢復(fù)及部分恢復(fù)率90.9％；髖臼骨折臨床效果的優(yōu)良率81.3％。結(jié)論：早期積極有效抗體克及防治相應(yīng)的合并傷是骨盆骨折綜合治療的基礎(chǔ)，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折及有明顯移位的髖臼骨折，尤其是合并骶叢神經(jīng)損傷的骨盆骨折是非常重要的一環(huán)。

關(guān)鍵詞骨盆骨折流行病學(xué)特征臨床研究

隨著現(xiàn)代交通工具的不斷發(fā)展，交通事故的發(fā)生率逐年增長(zhǎng)，交通事故創(chuàng)傷已成為危及人們身體健康的一大重要因素。其中骨盆創(chuàng)傷占了相當(dāng)大的比例。為提高傷者的存活率、降低傷殘率，應(yīng)高度引起創(chuàng)傷骨科醫(yī)生對(duì)骨盆骨折的再重視、再認(rèn)識(shí)。自1995年1月～2006年1月我們?cè)\治494例骨盆骨折，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1．1一般資料男229例，女149例；年齡12～65歲，平均年齡29.1歲。骨盆骨折按Tile分類：A型186例(49.2％)；B型145例(38.4％)，其中B1型53例，B2型65例，B3型27例；C型47例(12，4％)，其中C1型28例，C2型11例，C3型8例。髖臼骨折48例(13％)，髖臼骨折類型(按Letoumel和Judet髖臼骨折分類)：前柱骨折3例，后柱骨折3例，橫斷骨折7例，橫斷加后壁6例，后柱加后壁例3例，后壁骨折15例，前方骨折伴后柱橫斷5例，雙柱骨折5例，T型骨折6例。骨盆骨折合并傷：合并休克95例，合并骶叢神經(jīng)損傷19例，顱腦損傷18例，肋骨骨折35例，血?dú)庑?7例，脊柱骨折21例，四肢骨折42例，腹腔臟器損傷31例，泌尿系統(tǒng)損傷19例，直腸損傷9例。

1．2治療方法

1．2．1非手術(shù)治療：本組295例，因骨折端穩(wěn)定，移位少而采取臥床、下肢皮牽或骨牽6～8周后，逐漸負(fù)重行走。

1．2．2手術(shù)治療：本組共83例，因骨盆環(huán)不穩(wěn)定或髖臼骨折不穩(wěn)定、有移位，采用切開復(fù)位內(nèi)固定。其中不穩(wěn)定性骨盆骨折骨盆前環(huán)損傷采用重建鋼板固定，后環(huán)損傷經(jīng)前路2～3孔重建鋼板或經(jīng)后路采用松質(zhì)骨螺釘固定或經(jīng)后路采用骶骨棒固定48例；不穩(wěn)定性或有移位髖臼骨折選用髂腹股溝入路8例，K-L人路19例，前后聯(lián)合人路8例。

1．2．3手術(shù)時(shí)間：在83例中，傷后3～5d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)4例，5～8d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)23例，8～14d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)38例，14～21d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)13例，21d后進(jìn)行手術(shù)5例。

1．2．4合并傷的治療：對(duì)出血性休克的治療，第一步就是及時(shí)足量擴(kuò)充血容量，最初給予平衡液2000～3000mI，隨后應(yīng)用紅細(xì)胞懸液及全血，一般總量達(dá)4000～9000ml以上；第二步，抗休克同時(shí)，給予骨盆外固定支架及骨盆牽引制動(dòng)，(本組急診床邊安置骨盆外固定支架33例)；第三步，如8小時(shí)內(nèi)輸血大于2000ml血流動(dòng)力學(xué)仍有不穩(wěn)定或疑有髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支破裂出血，及早給予介入栓塞止血，(本組急診DSA下介入栓塞止血8例)。經(jīng)過初期評(píng)估及復(fù)蘇，病情趨于穩(wěn)定?？梢詫?duì)患者進(jìn)行全面體格檢查及床邊X線、B超檢查，二期評(píng)估以便進(jìn)一步治療合并傷及其他并發(fā)癥。其中開顱手術(shù)5例，胸腔閉式引流11例，剖腹探查24例，膀胱修補(bǔ)及尿道會(huì)師術(shù)7例，行I期尿道吻合2例，行一期膀胱造瘺，二期修復(fù)斷裂尿道2例，直腸造瘺術(shù)7例。

2結(jié)果

本組死亡18例，其中因骨盆骨折合并失血性休克95例，搶救成功率85.6％，死亡15例，死于其它并發(fā)癥3例。隨訪3～24個(gè)月，直腸、尿道和膀胱損傷者經(jīng)相應(yīng)治療痊愈17例，殘留術(shù)后性功能障礙4例，尿道狹窄5例。非手術(shù)治療組中隨訪295例，隨訪3～36個(gè)月，下肢無(wú)短縮，行走正常。不穩(wěn)定骨盆骨折手術(shù)治療組隨訪48例，隨訪5-36月，根據(jù)Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)39例，良5例，可4例，優(yōu)良率91.7％。對(duì)下肢短縮的測(cè)量采用Matta測(cè)量法，本組術(shù)前后均采用此法測(cè)量，28例術(shù)前下肢短縮者，術(shù)后測(cè)量短縮0～10mm，平均4mm。術(shù)后1例并發(fā)感染，經(jīng)置管沖冼、加強(qiáng)抗炎而愈。合并骶叢神經(jīng)損傷19例，功能恢復(fù)正常12例，部分恢復(fù)5例，無(wú)恢復(fù)2例，恢復(fù)及部分恢復(fù)率90.9％。髖臼骨折臨床效果的評(píng)估采用改良的Merle D Aubigne和Postel評(píng)分系統(tǒng)：本組隨訪32例，隨訪時(shí)間13個(gè)月～7年。隨訪結(jié)果：優(yōu)12例，良14例，一般4例，差2例，優(yōu)良率81.3％。后路切口中有8例出現(xiàn)周圍異位骨化，但未影響關(guān)節(jié)功能，1例發(fā)生股骨頭壞死。

3討論

3．1骨盆骨折的分類方法的意義骨盆骨折的AO及Tile分類方法是以骨盆穩(wěn)定性的概念為基礎(chǔ)，并與導(dǎo)致骨盆骨折的暴力的方向有關(guān)，骨折的嚴(yán)重程度從A型到C型逐漸遞增。而Young-Burgess分類是以暴力的方向?yàn)榛A(chǔ)，每一類型都按嚴(yán)重程度分級(jí)，它同暴力損傷機(jī)制結(jié)合起來(lái)的分類是決定器官損傷類型、是否需要復(fù)蘇術(shù)以及判斷預(yù)后的關(guān)鍵。更能反映伴有頭部、胸部、腹部等其他部位嚴(yán)重?fù)p傷的患者多數(shù)由高能量額狀面暴力所所致。伴有同側(cè)的股骨或脛骨骨折是側(cè)方暴力所所致。所以我們認(rèn)為Young-Burgess分類更能反映骨盆骨折的合并傷的傷情及預(yù)后。提醒臨床醫(yī)師注意勿漏診，特別是后環(huán)骨折；注意受傷局部的合并傷的存在并預(yù)見性的采取相應(yīng)的復(fù)蘇手段；能使得臨床醫(yī)師根據(jù)傷員總體情況和血流動(dòng)力學(xué)狀況以及對(duì)病情準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)，選擇最適當(dāng)?shù)闹委煷胧瑥亩档桶l(fā)病率和死亡率。

3．2骨盆骨折合并休克的救治早期抗休克的關(guān)鍵在于及時(shí)開放多條靜脈通道、控制輸液、輸血的速度。我們認(rèn)為傷后第1小時(shí)內(nèi)的救治具有決定性意義，第一個(gè)30rain輸入晶體液不應(yīng)低于2000ml，以穩(wěn)定滲透壓。若晶體液輸入后血壓上升或穩(wěn)定，則繼續(xù)擴(kuò)容，并進(jìn)一步輸入膠體如血液、血漿等。若晶體液輸入后血壓反應(yīng)差或無(wú)反應(yīng)，及時(shí)床邊安置骨盆外固定支架，和快速及時(shí)輸血，動(dòng)態(tài)觀察休克指標(biāo)變化，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)輸液、輸血；若病情仍不穩(wěn)定者，應(yīng)急行DSA、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞或其它出血血管栓塞或結(jié)扎。本組失血性休克發(fā)生率25.3％，搶救成功率85.6％。其中12例及時(shí)介入栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈者，因及時(shí)治療，全部搶救成功。

3．3骨盆骨折合并臟器損傷處理骨盆骨折合并臟器損傷主要為尿道或膀胱損傷、直腸損傷、神經(jīng)損傷等。

3．3．1膀胱及尿道損傷的處理：骨盆骨折合并尿道斷裂者，由于骨盆骨折出血多，病情較重，過去均采

用簡(jiǎn)單的會(huì)師術(shù)或膀胱造瘺術(shù)，致使骨盆畸形愈合，造成II期手術(shù)困難或終身殘疾。尿道會(huì)師術(shù)往往發(fā)生嚴(yán)重的尿道狹窄，術(shù)后需做尿道內(nèi)切術(shù)，或者行II期尿道狹窄切除尿道吻合術(shù)。有人主張行尿道會(huì)師術(shù)加牽引術(shù)，或早期只做膀胱造瘺術(shù)，3～6個(gè)月后行尿道吻合修補(bǔ)術(shù)。但早期尿道吻合，組織彈性好，無(wú)瘢痕，無(wú)粘連，能達(dá)到解剖復(fù)位，并可充分引流，減少感染的發(fā)生。術(shù)后置負(fù)壓引流可引起尿外滲及骨折后出血，減少感染發(fā)生的機(jī)會(huì)。所以，后期我們體會(huì)是：在嚴(yán)重骨盆骨折時(shí)，若僅合并尿道斷裂，而生命穩(wěn)定時(shí)?？尚幸黄谀虻牢呛闲g(shù)；若嚴(yán)重骨盆骨折還合并其它危及生命的并發(fā)癥時(shí)，只能行恥骨上膀胱造瘺，一期修復(fù)破裂膀胱，二期修復(fù)斷裂尿道，搶救患者生命。本組3例行I期尿道吻合，5例行一期膀胱造瘺，二期修復(fù)斷裂尿道，均治愈。

3．3．2直腸損傷及會(huì)陰部裂傷的處理：骨盆骨折合并直腸損傷及會(huì)陰部裂傷時(shí)，傷口污染嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)徹底清創(chuàng)。直腸損傷及會(huì)陰部裂傷口與骨盆骨折相通時(shí)，應(yīng)行直腸造瘺，使糞便改道，減少創(chuàng)口及盆腔感染。對(duì)于污染輕的會(huì)陰部裂傷，可一期行會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)，對(duì)直腸腸管損傷應(yīng)及時(shí)修復(fù)，并行造瘺術(shù)，使糞便改道，同時(shí)遠(yuǎn)側(cè)腸腔清除干凈，充分引流肛周及直腸周圍間隙，盡可能閉合直腸裂口，并全身應(yīng)用抗生素。本組一期直腸造瘺10例均治愈。

3．3．3神經(jīng)損傷：對(duì)于腰骶叢神經(jīng)損傷的治療，目前仍舊有爭(zhēng)議。Reily等認(rèn)為只要骨盆后環(huán)解剖復(fù)位、牢固固定，損傷神經(jīng)的恢復(fù)有了最佳局部環(huán)境，平均隨訪2年，93％病人能自行恢復(fù)功能，有一半病人神經(jīng)功能完全恢復(fù)。我們體會(huì)是對(duì)于骶骨骨折合并神經(jīng)損傷，最好方法是早期復(fù)位，解除壓迫。如果有碎骨塊直接壓迫神經(jīng)，應(yīng)將其摘除，對(duì)骶骨骨折移位不明顯，僅神經(jīng)挫傷、血腫壓迫，應(yīng)力傳導(dǎo)造成暫時(shí)性傳導(dǎo)功能喪失，而致大小便障礙者，非手術(shù)治療后一段時(shí)間均可恢復(fù)正常。本組臨床實(shí)踐表明，合并骶叢神經(jīng)功能恢復(fù)及部分恢復(fù)率90.9％。只有2例C型骨盆骨折并腰骶叢神經(jīng)損傷患者，即便及時(shí)予以復(fù)位，神經(jīng)損傷仍然難以恢復(fù)，這可能與骨折類型及神經(jīng)損傷程度有關(guān)，在不穩(wěn)定的C型骨折合并神經(jīng)損傷時(shí)，因?yàn)樯窠?jīng)根嚴(yán)重牽拉甚至撕脫，預(yù)后則較差。而B2型骨折(側(cè)方壓縮)合并神經(jīng)損傷者預(yù)后要好得多。

3．4骨盆外固定架的應(yīng)用嚴(yán)重骨盆骨折早期，骨盆外固定架的治療是一種可供選擇的方法。Riemer等研究證實(shí)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者，采用即刻外固定支架固定，可使死亡率由22％降至8％。骨盆骨折的急救復(fù)蘇救治目標(biāo)是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和使患者處于半臥位(胸部向上位)狀態(tài)。骨盆外固定的目的是控制出血、緩解疼痛和減少輸血及輸液量。由于骨盆外固定通常只需要，15～20min，因此骨盆外固定可作為一種急救措施常規(guī)應(yīng)用。本組33例患者采用了骨盆外固定治療，為搶救休克贏得了寶貴的時(shí)間，當(dāng)然骨盆外固定架很少能夠達(dá)到解剖復(fù)位，若復(fù)位仍不滿意或難以維持，可在患者全身狀況穩(wěn)定后行骨盆重建手術(shù)。

3．5骨盆環(huán)的重建手術(shù)20世紀(jì)80年代后期，骨盆骨折內(nèi)固定技術(shù)取得了突破性進(jìn)展。由于保守治療不穩(wěn)定骨盆骨折效果并不理想，并且長(zhǎng)時(shí)間的牽引及懸吊也不利于患者的護(hù)理。因此在渡過危險(xiǎn)期后應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定治療，對(duì)于B型骨盆骨折部位選用不同的重建鋼板、螺釘；C型骨折，我們一般同時(shí)固定骨盆前、后環(huán)，可使骨盆獲得較強(qiáng)的穩(wěn)定，從而有利于護(hù)理及下肢功能康復(fù)。但在部分病例中，前后兩處骨盆環(huán)已復(fù)位的情況下，有時(shí)也可只作骨盆前環(huán)內(nèi)固定，、變兩處骨折(脫位)為一處的穩(wěn)定型(B型)。特別是在骶骨骨折合并骶叢神經(jīng)損傷的病例，早期外科手術(shù)恢復(fù)骨盆后環(huán)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，并牢固固定顯得特別重要，防止繼續(xù)持續(xù)牽拉已受牽拉損傷的，并有張力的腰骶叢神經(jīng)根，以及使受骨折處嵌壓的神經(jīng)得到減壓；減少骨折移位后骨痂或纖維化所致的晚期神經(jīng)損傷。所以，我們認(rèn)為對(duì)于骨盆穩(wěn)定性受到嚴(yán)重破壞，存在神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者實(shí)施積極的治療，以使移位骨折獲得復(fù)位并重建骨盆的穩(wěn)定性，為腰骶叢神經(jīng)損傷創(chuàng)造一個(gè)適合神經(jīng)成功再生的最佳條件，最大限度地恢復(fù)損傷神經(jīng)的功能，是在骨盆骨折合并腰骶叢損傷的治療中，非常重要的一環(huán)。本組不穩(wěn)定性骨盆骨折經(jīng)手術(shù)治療優(yōu)良率95.2％。合并骶叢神經(jīng)功能恢復(fù)及部分恢復(fù)率90.9％。

3．6適度從嚴(yán)掌握髖臼骨折保守治療的適應(yīng)癥髖臼骨折的治療方法應(yīng)根據(jù)病情的具體特征而制定，對(duì)于簡(jiǎn)單骨折能以保守治療獲得滿意的療效當(dāng)然選擇之。本組21例無(wú)明顯移位的髖臼骨折采用保守治療而獲得滿意的療效。但如保守治療未能達(dá)到目標(biāo)或雖已整復(fù)仍不能維持復(fù)位，應(yīng)果斷地決定手術(shù)治療。我們保守治療的指征為：根據(jù)影像學(xué)檢查，包括CT三維重建圖像髖臼無(wú)移位或移位小于3ram；雖有移位骨折但距臼頂負(fù)重區(qū)較遠(yuǎn)，臼頂角大于內(nèi)30°、前40°、后50°。髖臼骨折如骨折塊移位不很明顯，臼頂負(fù)重區(qū)未受到破壞，應(yīng)用下肢牽引或合力牽引，一般大多數(shù)恢復(fù)相當(dāng)有用的功能。但是，如果臼頂負(fù)重區(qū)已嚴(yán)重?fù)p傷，骨折塊移位顯著或髖臼前后柱均有骨折和移位，這種情況也以骨牽引治療，寄予希望骨折塊能夠復(fù)位是不現(xiàn)實(shí)的。我們的體會(huì)是：對(duì)移位明顯的髖臼骨折施行手術(shù)治療為上策。本組36例有明顯移位的髖臼骨折行手術(shù)治療，效果優(yōu)良率為81.3％。也印證上述此觀點(diǎn)。