趙　旭　鐘鴻烈　李永剛

[摘要] 目的：總結(jié)經(jīng)皮腎鏡下應(yīng)用第三代彈道超聲波碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析152例應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）結(jié)合第三代彈道超聲波碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果：152例患者手術(shù)過(guò)程均順利，其中，148例一次取石成功，4例需二次PCNL清石；平均手術(shù)時(shí)間120 min；腎造瘺管留置時(shí)間平均7 d，術(shù)后平均住院時(shí)間9 d；術(shù)后發(fā)生大出血1例，經(jīng)夾閉腎盂造瘺管和靜脈注射止血藥后恢復(fù)；結(jié)石清除率為94%。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡下應(yīng)用第三代彈道超聲波碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的較好方法。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡；取石術(shù)；復(fù)雜性腎結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7211（2009）01（b）-151-02

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，傳統(tǒng)治療方法創(chuàng)傷大，采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）能有效解決梗阻，最大限度地恢復(fù)腎功能。我院2004年3月～2008年3月采用經(jīng)皮腎鏡下第三代彈道超聲波碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者152例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2004年3月～2008年3月我院收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者152例，其中，男92例，女60例；年齡20～75歲，平均38歲；術(shù)前均經(jīng)彩超、腹部X線平片、靜脈腎盂造影或CT確診。152例患者中，單側(cè)腎結(jié)石127例，雙側(cè)腎結(jié)石25例；單發(fā)性結(jié)石68例，多發(fā)性結(jié)石84例；其中，部分性鹿角狀結(jié)石（腎鑄形結(jié)石并占據(jù)2個(gè)以下腎盞）60例，完全性鹿角狀結(jié)石29例；合并腎功能不全13例，尿路感染40例（其中膿腎2例），高血壓28例，2型糖尿病18例。

1.2 手術(shù)方法

采用德國(guó)Wolf公司生產(chǎn)的新型經(jīng)皮腎鏡及8.0～9.8F輸尿管硬鏡及取石鉗；瑞士EMS公司生產(chǎn)的第三代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)。連續(xù)硬膜外麻醉后，取截石位，在B超監(jiān)視下先行患側(cè)輸尿管逆行插管并留置導(dǎo)尿管；然后改俯臥位，腎區(qū)腹部墊高使腰背成一平面，取12肋下或11肋間、腋后線和肩胛下角線之間的范圍為穿刺點(diǎn)，從輸尿管導(dǎo)管注水造成人工腎積水，B超定位下用18號(hào)腎穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后，抽出針芯有尿液引出，置入斑馬導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張從6～8F開(kāi)始擴(kuò)張至24F，建立經(jīng)皮腎取石通道；用經(jīng)皮腎鏡插入鏡芯尋找結(jié)石， 較大結(jié)石用彈道超聲波聯(lián)合碎石清石、較小結(jié)石單純用超聲碎石，將結(jié)石擊碎同時(shí)吸入收集器中；對(duì)于腎盞口較狹窄的小盞結(jié)石及上段輸尿管結(jié)石，在腎鏡無(wú)法進(jìn)入時(shí)換用輸尿管硬鏡與氣壓彈道碎石探針置入碎石取石。手術(shù)過(guò)程中盡量一次取凈結(jié)石，常規(guī)留置雙J管及14F腎造瘺管。術(shù)后4～6 d復(fù)查腹部平片或CT，7～8 d拔除腎造瘺管，雙J管于術(shù)后4～6周拔除。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)過(guò)程順利，其中，148例一次取石成功，4例需二次PCNL清石；平均手術(shù)時(shí)間120 min，處理結(jié)石時(shí)間100 min；術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)氣胸、臟器損傷等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，1例術(shù)后出血較嚴(yán)重，經(jīng)夾閉腎盂造瘺管和靜脈注射止血藥后恢復(fù)。術(shù)后1周復(fù)查彩超、腹部X線平片或CT表明結(jié)石清除率為94%；13例氮質(zhì)血癥患者術(shù)后1周復(fù)查血肌酐，有11例下降到正常值范圍內(nèi)，2例接近正常范圍；腎造瘺管留置時(shí)間平均7 d，術(shù)后平均住院時(shí)間9 d；殘留結(jié)石者術(shù)后自行排石或行ESWL后排出。

3 討論

復(fù)雜腎結(jié)石是泌尿外科的主要課題。目前處理腎結(jié)石的主要方法有ESWL、腔內(nèi)手術(shù)、開(kāi)放性手術(shù)等，其中開(kāi)放性手術(shù)具有出血量多、創(chuàng)傷大的弊端；而ESWL的結(jié)石殘留率較高，且多次反復(fù)碎石可使腎纖維化，影響腎功能[1]。由于PCNL術(shù)具有創(chuàng)傷小、取石率高和恢復(fù)快的特點(diǎn)，近年來(lái)已廣泛采用，易于為患者所接受。

3.1 操作要點(diǎn)

成功穿刺在PCNL術(shù)中占有重要的地位。PCNL術(shù)穿刺路徑可因患者及其結(jié)石位置不同而不同，成功建立經(jīng)皮腎通路最重要的是要考慮解剖因素和術(shù)者希望完成的治療目標(biāo)，選擇最好的入路到達(dá)集合系統(tǒng)[2]，對(duì)于腎盂結(jié)石應(yīng)首選經(jīng)后組中盞或下盞穿刺進(jìn)入而避免直接由腎盂穿入。在B超引導(dǎo)下可避開(kāi)胸膜、肝臟、脾臟等重要器官，并顯露良好的視野。

3.2 治療體會(huì)

對(duì)于腎盂鹿角樣結(jié)石及腎盂多發(fā)結(jié)石，氣壓彈道碎石器碎石效率高，無(wú)熱效應(yīng)，高效安全；但碎石后清除需要依賴取石鉗取出或自行排出。本研究使用的瑞士EMS公司新推出的第三代氣壓彈道高效能超聲碎石清石系統(tǒng)，將氣壓彈道碎石系統(tǒng)、高效強(qiáng)力的新型高能量超聲碎石系統(tǒng)和負(fù)壓吸附裝置結(jié)合在一起，術(shù)中兩個(gè)高效碎石系統(tǒng)碎石可同時(shí)使用，負(fù)壓吸附裝置吸出碎石后經(jīng)吸引管吸入結(jié)石收集器中，可保證術(shù)野的清晰；術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用氣壓彈道碎石及超聲碎石能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，并提高結(jié)石取凈率，而且由于腎結(jié)石多為感染性結(jié)石，兩者的聯(lián)合應(yīng)用也可以減少感染播散的機(jī)會(huì)；此外，術(shù)中可以聯(lián)合應(yīng)用輸尿管鏡，輸尿管鏡直接到達(dá)狹窄的腎盞頸和上段輸尿管治療結(jié)石，可使手術(shù)盡善盡美[3]。術(shù)中應(yīng)常規(guī)留置雙J管及造瘺管，4～6周后拔除雙J管；在拔腎造瘺管前需攝泌尿系統(tǒng)平片或行雙腎CT掃描以決定是否二次取石；而留置的腎造瘺管口徑應(yīng)與穿刺通道口徑相近，這樣能減少失血量及尿外滲的機(jī)會(huì)。術(shù)后腎出血是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)引起注意，以便及早發(fā)現(xiàn)并通過(guò)夾閉腎造瘺管的方法控制出血，若該方法不能控制出血，則可采取選擇性腎動(dòng)脈栓塞的方式解決。

總之，筆者認(rèn)為，PCNL術(shù)結(jié)合第三代氣壓彈道聯(lián)合高效能超聲碎石清石系統(tǒng)是治療上尿路結(jié)石的理想方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]馬騰驤.現(xiàn)代泌尿外科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2000.607.

[2]梅驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.785.

[3]李遜.經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)和經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)[A].梅驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.898.

（收稿日期：2008-09-04）