王玲玉

[摘要] 目的：粘連性腸梗阻的術(shù)式選擇。方法：自2005年11月～2007年9月以來，應(yīng)用各種適合方式治療患者12例。結(jié)果：12例比較困難腸梗阻手術(shù)中應(yīng)用各種適合方式，收到滿意的效果，減少了病人的痛苦，延長了病人的生命。結(jié)論：對待病人應(yīng)該辨證施治，按實際情況處理，這樣才能取得良好效果。其中，雙“T”字吻合手術(shù)方法簡單，有極大可行性和優(yōu)越性。雖有兩個吻合口，但未增加手術(shù)難度，無需特殊器械，基層醫(yī)院就能進行此手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 粘連性腸梗阻；手術(shù)治療；雙“T”字吻合

[中圖分類號] R574.2 [文獻標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721（2009）02（a）-087-02

腹部手術(shù)后的腹膜粘連是導(dǎo)致機械性腸梗阻最常見的原因之一，而近一個世紀(jì)以來，傳統(tǒng)的外科手術(shù)后腹膜粘連的預(yù)防模式無確切效果，粘連性腸梗阻治療方式的選擇，粘連松解或腸切除手術(shù)后腸梗阻的復(fù)發(fā)及其預(yù)防仍然是腹部外科醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)上腸梗阻手術(shù)，如大腸腫瘤、其他臟器腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移引起梗阻，不能根治性切除時多采用側(cè)側(cè)吻合的方法來解決梗阻問題或預(yù)防以后梗阻問題。但傳統(tǒng)方法多引起盲襻綜合征、吻合口梗阻、輸入襻梗阻、輸出襻梗阻、再梗阻等并發(fā)癥。我院自2006年11月～2007年9月以來，在12例比較困難腸梗阻手術(shù)中應(yīng)用各種適合方式，收到滿意的效果，減少了病人的痛苦，延長了病人的生命，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

本組病人12例，男7例(58%)，女5例(42%)。35～45歲3例(25%)，46～60歲5例(42%)，60歲以上4例(33%)。

2治療方法

2.1需手術(shù)探查的急癥

對發(fā)病急、癥狀重、腹膜炎體征明顯、血壓下降、腸鳴消失、精神萎靡、胃腸減壓抽出咖啡色液體的患者，應(yīng)及時手術(shù)探查。本組有2例于入院后立即手術(shù)治療。

2.2 胃腸減壓無效者

對發(fā)病急、癥狀重、經(jīng)胃腸減壓和一般處理，12～24 h內(nèi)病情無好轉(zhuǎn)，反而加重。腹痛由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腹脹加劇，出現(xiàn)腹膜炎體征，脈率加快，血壓下降，胃腸減壓抽出咖啡色液體者，提示有可能發(fā)生腸皺窄，均應(yīng)及時手術(shù)探查。本組有1例經(jīng)觀察，于入院后24 h內(nèi)手術(shù)探查。

2.3 需確診而進行手術(shù)者

對過去無腹部手術(shù)史，而臨床診斷為腸梗阻的病人，尤其是兒童。雖然術(shù)前不能確診是否為粘連性腸梗阻，均應(yīng)及早手術(shù)探查為宜。本組無腹部手術(shù)史2例，其中1例行了手術(shù)治療，手術(shù)證實為粘連帶壓迫所致。

2.4 反復(fù)手術(shù)者

對腹部手術(shù)后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的病人，一般粘連廣泛，大多數(shù)可經(jīng)保守治療而使梗阻解除。但仍有部分病人經(jīng)保守治療無效時，也可能引起完全性梗阻或紋窄，此時應(yīng)及時手術(shù)探查。本組有1例在入院后2～7 d內(nèi)中轉(zhuǎn)手術(shù)解除梗阻。

2.5 手術(shù)短期出現(xiàn)粘連性腸梗阻者

對在手術(shù)短期出現(xiàn)粘連性腸梗阻，如在腹部可以及固定腸形，固定壓痛，X線腹部檢查可見梯狀液平面；腸腔充氣明顯，經(jīng)短期保守治療，癥狀無緩解，腹痛間隔時間縮短、持續(xù)時間延長，揭示病情加重，應(yīng)及時手術(shù)探查。本組1例因脾破裂行脾切除術(shù)后，第4天發(fā)生腸梗阻，手術(shù)證實腸相互粘連成角。

2.6手術(shù)方式

術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連較重，松解粘連困難或腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移不能根治切除時，特別是不能分清楚解剖關(guān)系時，盲目分離可造成損傷，此時可應(yīng)用雙“T”字吻合松解梗阻部位，無梗阻的粘連不予分離，距回肓部40 cm切斷回腸，近端與橫結(jié)腸中端行端側(cè)吻合，遠端與回腸行端側(cè)吻合，吻合口距橫結(jié)腸吻合口40 cm。本組有5例行雙“T”吻合，術(shù)后恢復(fù)順利，此手術(shù)方式操作簡單，無需特殊器械，基層醫(yī)院亦能開展此手術(shù)。

3討論

3.1粘連性腸梗阻的臨床癥狀

3.1.1腹痛一般為陣發(fā)性劇烈絞痛。開始疼痛較輕，隨后病情加重，絞痛達到高峰后，疼痛又逐漸減輕，直至消失。過片刻后上述癥候又再次發(fā)作。絞窄性腸梗阻，腹痛往往為持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。

3.1.2嘔吐梗阻早期為反射性嘔吐，嘔吐物為食物或胃液。高位小腸梗阻，嘔吐較頻繁，嘔吐大量胃液、十二指腸液和膽汁。低位小腸梗阻，可出現(xiàn)1~2 d嘔吐靜止期，之后再發(fā)嘔吐，嘔吐物為帶糞臭的糞樣物。如為絞窄性梗阻，嘔吐物可呈血性或咖啡色。

3.1.3腹脹一般在腸梗阻發(fā)生后的一段時間出現(xiàn)。腹脹程度與梗阻部位有關(guān)。高位腸梗阻時腹脹較輕，但有時可見胃型。低位梗阻則表現(xiàn)為全腹膨脹，常伴有腸型。

3.1.4肛門停止排氣排便發(fā)生急性完全性腸梗阻，肛門則無排便排氣。在早期由于腸蠕動增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出。所以早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。絞窄性腸梗阻則可能排出血性液體或果醬樣便。

3.2粘連性腸梗阻的診斷

最重要的是要判斷是否有絞窄性腸梗阻。一般來說如出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮有腸絞窄的可能[1]：①起病急，腹痛重，有持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的腹痛；②嘔吐物或排出物為血性物；③病情進展快，病人有發(fā)熱、脈細弱等休克癥狀;④腹肌緊張等腹膜刺激癥狀或叩診有移動性濁音；⑤局部有固定壓痛或明顯壓痛的不對稱腫塊；⑥腹部X線片見有孤立、巨大的腸襻；⑦腹腔穿刺有血性紅褐色液體；⑧血磷升高(腸壞死3 h后血磷將會增高)。

3.4粘連性腸梗阻的預(yù)防

手術(shù)后產(chǎn)生粘連是機體的保護性機制，隨著對粘連產(chǎn)生的原因有所了解，術(shù)中及術(shù)后采取某些措施，可有效地預(yù)防腸粘連的發(fā)生：①嚴(yán)格遵守外科手術(shù)操作原則，動作輕柔，完善止血，注意保護腸管漿膜面的完整性，避免異物殘留。②清除手術(shù)時已經(jīng)沉積的纖維蛋白，防止術(shù)后腹腔滲液中纖維蛋白的沉積。③關(guān)腹前應(yīng)將大網(wǎng)膜置于腸管和前腹壁之間。④腹腔內(nèi)可置入透明質(zhì)酸酶，能促進恢復(fù)腹膜的溶纖能力并使?jié){膜面相互隔離以免粘連。⑤術(shù)后盡早下床活動，中藥“理氣通腸湯”服用，促進腸蠕動的恢復(fù)，有防止粘連的作用。對于粘連廣泛或?qū)掖螐?fù)發(fā)的粘連性腸梗阻病例選擇雙“T”吻合手術(shù)式。

3.5雙“T”字吻合可行性及優(yōu)越性

此手術(shù)方法簡單[2]，雖有兩個吻合口，但未增加手術(shù)難度。無需特殊器械，基層醫(yī)院就能進行此手術(shù)。

包括：①此手術(shù)方法避免了在粘連較嚴(yán)重時強行分離粘連帶來的并發(fā)癥，并減少了人為增加手術(shù)的難度。②粘連嚴(yán)重，不能明確解剖關(guān)系時，簡化手術(shù)，解決梗阻確切。③減少了因盲袢綜合征帶來的腹部不適、腹脹、甚至腹痛。④端側(cè)吻合較側(cè)側(cè)吻合減少了因側(cè)側(cè)吻合帶來的輸入袢及輸出袢的并發(fā)癥及吻合口狹窄的機會。⑤縮短手術(shù)時間，加快術(shù)后恢復(fù)。⑥因有兩條通道降低了出現(xiàn)再梗阻的機率。

[文獻參考]

[1]邊永清.粘連性腸梗阻112例診治體會[J].中華醫(yī)學(xué)實踐雜志,2004,(4):0334-02.

[2]張紹東,李愛云,鄧志鵬,等.雙“T”字吻合在腸梗阻手術(shù)中的應(yīng)用體會[J].中華醫(yī)學(xué)實踐雜志,2004,(1):18.

（收稿日期：2008-12-15）