王　罡　張俊華

[摘要]目的：探討老年結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥率、病死率與術(shù)前并存病、術(shù)前腸梗阻和術(shù)中患者情況的關(guān)系。方法：對我科就診的307例65歲以上老年結(jié)直腸癌患者作回顧性分析。結(jié)果：252例手術(shù)患者中，78例(31.0％)發(fā)生165個并發(fā)癥，1種并發(fā)癥78例，2種并發(fā)癥26例，出現(xiàn)3種或3種以上并發(fā)癥9例。圍術(shù)期死亡15例(6.0％)。結(jié)論：并存病多少、術(shù)前有無腸梗阻和術(shù)中患者生命體征是否平穩(wěn)均明顯影響并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

[關(guān)鍵詞]老年；結(jié)直腸癌；臨床分析

[中圖分類號]R735.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1673－7210(2009)02(c)－024－02

1資料與方法

1.1一般資料

307例中，年齡65－89歲，平均73.5歲，男192例，女115例。右半結(jié)腸癌81例，左半結(jié)腸癌156例，直腸癌70例。同時性多原發(fā)癌5例，合并結(jié)腸多發(fā)息肉7例，合并結(jié)腸梗阻97例。Dukes A、B、C、D級分別2l，132，119，35例。173例有并存病，其中，82例合并1種并存病，合并2、3種并存病分別為62、29例。見表1、2。

1.2治療方法

55例因腫瘤屬Dukes D級(35例)或有嚴(yán)重并存病(20例)未行手術(shù)治療，其余252例均手術(shù)治療。不伴有結(jié)腸梗阻的159例中，根治性結(jié)、直腸癌切除術(shù)111例；姑息性切除36例；剖腹探查、腫瘤無法切除12例。伴有結(jié)腸梗阻的93例中。急癥或亞急癥手術(shù)，腫瘤I期切除吻合31例(右半結(jié)腸癌20例，左半結(jié)腸癌11例)；腫瘤I期切除、結(jié)腸造口、結(jié)腸Ⅱ期吻合46例；腫瘤Ⅱ期切除、吻合6例；腫瘤未切除10例。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

根據(jù)術(shù)前并存疾病的數(shù)目、術(shù)前有無梗阻、術(shù)中生命體征是否平穩(wěn)等不同進(jìn)行分組，采用X²檢驗進(jìn)行組間比較。

2結(jié)果

252例手術(shù)患者中，78例(31.0％)發(fā)生165個并發(fā)癥，1種并發(fā)癥78例，2種并發(fā)癥26例，出現(xiàn)3種或3種以上并發(fā)癥9例。主要并發(fā)癥為：肺不張、肺部感染和呼吸功能不全25例，切口感染和(或)裂開24例，難以糾正的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂18例，消化道應(yīng)激性潰瘍18例，腹腔感染15例，心肌梗死、心功能不全14例，肝功能不全8例。吻合口漏6例，腎功能不全5例，糖尿病酮癥酸中毒5例，其他27例。圍術(shù)期死亡15例(6.0％)。252例老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥率、病死率與術(shù)前并存病、術(shù)前腸梗阻和術(shù)中患者情況的關(guān)系見表3。

由表3可見，并存病多少、術(shù)前有無腸梗阻和術(shù)中患者生命體征是否平穩(wěn)均明顯影響并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

3討論

3.1老年結(jié)直腸癌臨床特點

包括：①老年人反應(yīng)性低，實際情況往往比表現(xiàn)出來的癥狀嚴(yán)重；②由于并存病的干擾，不易早期確診，且常因年老體弱或并存病而延誤治療；③常伴低蛋白血癥及嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂，抗病力低，術(shù)后組織愈合能力差，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高。本組Dukes C、D級154例(50.1％)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為36.8％，圍術(shù)期病死率為7.1％，均明顯高于一般結(jié)直腸癌。

3.2老年結(jié)直腸癌并存病的圍術(shù)期處理

有效的圍術(shù)期處理對減少并發(fā)癥和病死率十分關(guān)鍵。①高血壓：應(yīng)將血壓控制在21.3 kPa(160 min Hg)/14.7 kPa(110 mm Hg)以下，急癥手術(shù)需用硝普鈉等作用快、持續(xù)時間短的藥物，將血壓力爭控制在上述水平。②冠心病：不穩(wěn)定型心絞痛、伴嚴(yán)重心率紊亂或心衰及3個月內(nèi)有心肌梗死者為擇期手術(shù)禁忌；3－6個月內(nèi)心肌梗死為擇期手術(shù)相對禁忌：穩(wěn)定型心絞痛術(shù)前1－2周藥物治療，待癥狀改善后可以手術(shù)。同時保持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定，消除或減少引起耗氧增加及冠狀動脈灌注減少的因素，預(yù)防術(shù)后心肌梗死。本組14例手術(shù)相對禁忌或因急癥準(zhǔn)備不足而出現(xiàn)心肌梗死、心功不全，其中4例死亡。③慢性肺部疾?。和Ｖ刮鼰?，練習(xí)咳嗽、深呼吸，適當(dāng)應(yīng)用抗生素及支氣管擴(kuò)張劑，肺功能測定評估肺功能。術(shù)后氧氣吸入，注意咳痰，保持呼吸道通暢，保證肺泡血流灌注。④糖尿?。罕窘M5例因血糖控制不良或術(shù)前未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的糖尿病而出現(xiàn)酮癥酸中毒或非酮癥高血糖，其中2例死亡。術(shù)前應(yīng)將患者血糖控制在6.1－10 mmol/L。⑤肝功能障礙：清蛋白強(qiáng)化的營養(yǎng)支持，合理應(yīng)用利尿劑、限制水與鈉攝人以控制腹腔積液，補(bǔ)充維生素K。和凝血因子改善凝血機(jī)制，維護(hù)肝臟的血流灌注。⑥刀口感染、裂開和吻合口漏：營養(yǎng)支持，圍術(shù)期抗生素的合理應(yīng)用，充分的結(jié)腸準(zhǔn)備和良好的無菌操作。

3.3老年結(jié)直腸癌患者的臨床處理原則

對不伴結(jié)腸梗阻的結(jié)直腸癌可行根治性結(jié)、直腸癌根治術(shù)(左半、右半結(jié)腸癌根治術(shù)，Miles術(shù)和Dixon術(shù))，部分全身情況或營養(yǎng)狀況差的患者，因不能耐受較大手術(shù)或預(yù)防吻合口漏，行Hartmann術(shù)。少數(shù)無法切除患者行腫瘤曠置或結(jié)腸造口以預(yù)防腸梗阻。伴結(jié)腸梗阻的結(jié)直腸癌：對右半結(jié)腸癌梗阻，多數(shù)主張一期原位切除吻合術(shù)；左半結(jié)腸一期切除吻合術(shù)不能作為常規(guī)推廣應(yīng)用?；颊呷砬闆r尚好，無嚴(yán)重伴發(fā)疾病，各重要臟器功能無障礙，應(yīng)爭取腫瘤一期切除：反之，可結(jié)腸梗阻近端造口。