杜　鳴

[摘要]新時(shí)期，醫(yī)院藥學(xué)調(diào)劑工作由供應(yīng)保障型轉(zhuǎn)向供應(yīng)與技術(shù)服務(wù)結(jié)合型，調(diào)劑工作面臨著新的服務(wù)內(nèi)容、模式和工作方法。藥品保障供應(yīng)管理，促進(jìn)患者合理用藥，拓展調(diào)劑工作范圍和藥品信息工作是醫(yī)院藥學(xué)調(diào)劑工作的四個(gè)主要方面，同時(shí)，藥師的知識(shí)結(jié)構(gòu)調(diào)整，職能的轉(zhuǎn)變和服務(wù)模式的變化是促進(jìn)新時(shí)期醫(yī)院調(diào)劑工作的重要因素。

[關(guān)鍵詞]調(diào)劑；調(diào)劑模式；合理用藥；靜脈藥物配置中心；藥學(xué)信息

[中圖分類號(hào)]R952[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673－7210(2009)02(c)－102－02

醫(yī)院藥學(xué)調(diào)劑工作包括：收方，檢查處方，調(diào)配藥品，核對(duì)處方與藥品，發(fā)給患者并進(jìn)行交代和答復(fù)詢問(wèn)的全過(guò)程。藥學(xué)調(diào)劑工作是醫(yī)院藥學(xué)的重要組成部分，是患者在藥物治療中不可缺少的部分，是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的重要窗口。我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)院藥學(xué)調(diào)劑工作是以藥品供應(yīng)保障為主的服務(wù)類型。新時(shí)期，隨著醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境變化和醫(yī)療體制改革深入，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)職能由以藥物為中心的服務(wù)(drug－oriented service)逐步走向以患者為中心的服務(wù)(patient－oriented service)。相應(yīng)地，醫(yī)院藥師的調(diào)劑工作也應(yīng)該由供應(yīng)保障型轉(zhuǎn)向供應(yīng)與技術(shù)服務(wù)結(jié)合型，注重社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益相結(jié)合，由被動(dòng)保障型轉(zhuǎn)向?yàn)橹鲃?dòng)參與型。這樣一來(lái)，調(diào)劑工作面臨著新的服務(wù)內(nèi)容、模式和工作方法。在總結(jié)本院調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來(lái)相關(guān)的法規(guī)、文獻(xiàn)和報(bào)道，對(duì)新時(shí)期醫(yī)院調(diào)劑工作作一初步探討。

1藥品供應(yīng)保障是醫(yī)院藥學(xué)調(diào)劑工作的基礎(chǔ)

1.1嚴(yán)格藥品管理制度，保證藥品安全有效

嚴(yán)格按照《藥品管理法》以及實(shí)施辦法的規(guī)定，審查藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、藥品批號(hào)、有效期及相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)，確保藥品的質(zhì)量；嚴(yán)格藥品儲(chǔ)存保管制度，按照藥品說(shuō)明書規(guī)定儲(chǔ)存條件保管藥品；嚴(yán)格藥品擺放制度，根據(jù)藥品分類、劑型和用途不同，將藥品分區(qū)擺放，各區(qū)藥品均分類、定位、標(biāo)識(shí)必須遵循一定規(guī)律，以便于調(diào)劑和清點(diǎn)；嚴(yán)格藥品分裝制度，需按協(xié)定處方實(shí)現(xiàn)分好藥品應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行雙人復(fù)核制度，并及時(shí)記錄所分裝藥品的相關(guān)信息及分裝日期、分裝人及復(fù)核人：麻醉藥品，一類精神藥品按“五?！惫芾?，不設(shè)二級(jí)庫(kù)；定期盤點(diǎn)藥品，對(duì)有效期小于3個(gè)月的藥品及時(shí)上報(bào)和妥善處理；嚴(yán)格患者退藥制度，檢查退回藥品的包裝、質(zhì)量及批號(hào)等相關(guān)信息。

1.2改善藥品調(diào)劑模式，滿足患者服務(wù)需求

我國(guó)醫(yī)院藥房一直以配方工作為中心，內(nèi)部管理為終結(jié)的被動(dòng)服務(wù)模式，忽視了藥物對(duì)人類健康的影響，忽視了藥房的社會(huì)服務(wù)性。衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》指出：“門診藥房要實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥”、“雙人復(fù)核式發(fā)藥”。這些規(guī)定使得傳統(tǒng)的封閉型窗口服務(wù)轉(zhuǎn)向開放型柜臺(tái)服務(wù)，而人員結(jié)構(gòu)和發(fā)藥模式由單人調(diào)劑復(fù)核模式轉(zhuǎn)向?yàn)殡p人復(fù)核發(fā)藥模式。其中，前后分臺(tái)調(diào)劑模式和開放式雙柜臺(tái)服務(wù)模式在許多醫(yī)院藥房調(diào)劑工作中得到應(yīng)用，并取得良好效果。同時(shí)，調(diào)劑模式的改變有利于減少調(diào)劑中差錯(cuò)事故的發(fā)生，提高藥師的工作效率；有利于藥師工作角色轉(zhuǎn)變，從而有時(shí)間充分服務(wù)患者，指導(dǎo)患者合理用藥。

1.3規(guī)范藥品調(diào)劑程序，防止藥品調(diào)配差錯(cuò)

遵循科學(xué)性、可行性原則，依據(jù)《處方管理辦法》以及相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”，制定門診調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。做到審方、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥等相關(guān)工序都有管理措施與規(guī)范。正確的調(diào)配程序應(yīng)是藥師接到處方后，首先審核處方是否規(guī)范化，確認(rèn)診斷用藥是否相符，有無(wú)配伍禁忌和不良反應(yīng)：核對(duì)計(jì)算機(jī)中收費(fèi)項(xiàng)目是否與醫(yī)生處方相符，價(jià)格是否相符；準(zhǔn)確無(wú)誤調(diào)配后，藥品交于患者并交代服用方法和注意事項(xiàng)，其中如省略某一環(huán)節(jié)或順序顛倒都容易發(fā)生差錯(cuò)。

2促進(jìn)合理用藥是醫(yī)院藥學(xué)調(diào)劑工作的新要求

新時(shí)期，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的核心理念就是“以病人為中心，保障合理用藥。”在調(diào)劑工作中，藥師不僅完成最基本的調(diào)劑任務(wù)，而且需要在促進(jìn)患者合理用藥方面做得更完善。在醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)中，藥師是藥學(xué)服務(wù)的主體，調(diào)劑是用藥指導(dǎo)的主渠道。調(diào)劑工作中的用藥交代與指導(dǎo)是藥師參與藥物治療的形式，醫(yī)院藥學(xué)調(diào)劑工作的重點(diǎn)應(yīng)側(cè)重于促進(jìn)合理用藥。調(diào)劑藥師在合理用藥中的主要作用體現(xiàn)在以下方面：

2.1處方審核

《處方管理辦法》提高了藥學(xué)調(diào)劑人員審方力度。其35條規(guī)定：藥師應(yīng)對(duì)處方適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：皮試結(jié)果、處方用藥與臨床診斷的相符性、選用劑型與給藥途徑的合理性、是否重復(fù)給藥、是否有潛在的藥物相互作用或配伍禁忌及其他用藥不適宜情況。處方審核是一項(xiàng)技術(shù)性要求較高的工作，需要面對(duì)大量的臨床藥學(xué)問(wèn)題，如藥物配伍、藥物相互作用、用藥指導(dǎo)、病人的依從性。做好處方審核工作。提高被咨詢能力，是藥學(xué)調(diào)劑人員的主要工作。藥師在調(diào)配藥物之前，要對(duì)處方中藥物使用的用法、用量、適應(yīng)證、潛在的不良反應(yīng)、藥物之間、藥物和食物之間的相互作用以及其他與藥物相關(guān)的問(wèn)題進(jìn)行核查，并就出現(xiàn)的問(wèn)題與處方醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)系，這樣能夠有效地提高患者用藥的安全性、合理性。

2.2處方點(diǎn)評(píng)

《處方管理辦法》第5章40條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方點(diǎn)評(píng)表，對(duì)處方使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。確實(shí)加強(qiáng)處方管理，建立和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方評(píng)價(jià)制度。提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，確保醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)生部頒布《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定、規(guī)范的要求，藥師通過(guò)對(duì)醫(yī)院不合理處方及不合理用藥的點(diǎn)評(píng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師用藥合理性的干預(yù)和警示，使醫(yī)院的藥品管理、處方開具和調(diào)劑以及醫(yī)療費(fèi)用的控制等更加科學(xué)、合理、規(guī)范。

2.3藥物咨詢服務(wù)

調(diào)劑工作是一項(xiàng)技術(shù)性和咨詢服務(wù)性很強(qiáng)的工作，開設(shè)門診藥物咨詢窗口，向患者提供用藥咨詢服務(wù)。由于門診藥房與患者的接觸具有“瞬時(shí)性”的特點(diǎn)，用藥咨詢服務(wù)要求藥師簡(jiǎn)明扼要地向患者提供全面、有效指導(dǎo)，從而充分發(fā)揮藥物治療作用，避免不良反應(yīng)和及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，促進(jìn)患者合理用藥。門診調(diào)劑藥師用藥咨詢主要集中以下幾個(gè)方面：①給藥時(shí)間和方法；②聯(lián)合用藥問(wèn)題；③特殊年齡人群的用藥；④藥物的副作用和不良反應(yīng)的自我監(jiān)測(cè)教育；⑤特殊劑型(外用藥、栓劑、氣霧劑)藥品的使用方法；⑥藥品儲(chǔ)存有效期的辨認(rèn)。

3調(diào)劑范圍拓展是醫(yī)院調(diào)劑工作的新發(fā)展

3.1建立靜脈藥物配置中心(PIVAS)

在傳統(tǒng)靜脈藥物配制過(guò)程中沒有藥師的參與，由于缺乏準(zhǔn)備的環(huán)節(jié)和無(wú)菌環(huán)境，產(chǎn)品潛在感染較大、增加用藥失誤的機(jī)會(huì)。建立配置中心的目的是提高用藥的安全性、合理性。醫(yī)師開具的處方不僅由藥師進(jìn)行配伍、審核、監(jiān)控，加藥也要在10000級(jí)配置間，局部100級(jí)凈化環(huán)境條件下操作，此舉

杜絕了配置過(guò)程中潛在的情況，極大減少了藥物的配伍禁忌和產(chǎn)品感染的發(fā)生率，從而提高了安全性和合理性。醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)建立PIVAS可解決：①藥物配置的安全問(wèn)題；②非藥學(xué)人員專業(yè)知識(shí)局限；③藥品浪費(fèi)。PIVAS開展在我國(guó)已有很好的發(fā)展趨勢(shì)，PIVAS已從部分配置(如全靜脈營(yíng)養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物等)發(fā)展到全面配置，并根據(jù)藥物的特性，采取協(xié)定處方。提前配置藥物，通過(guò)適當(dāng)?shù)姆椒ò匆?guī)定貯存，方便藥物批量配置。

3.2調(diào)劑服務(wù)范圍的擴(kuò)延

藥品調(diào)劑范圍廣泛，以下內(nèi)容應(yīng)屬藥品調(diào)劑的范疇：藥房配方發(fā)藥；中藥單劑量湯劑的代煎或者做成其他適于服用的劑型：醫(yī)療過(guò)程中使用各種消毒液稀釋、配制；非常規(guī)、個(gè)體化使用藥品的簡(jiǎn)單溶解、稀釋或復(fù)配；各種皮試液的配制；各種肌肉或靜脈注射液(包括化療輸液)的配液；全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)輸液的配液；腹膜透析液、人工腎透析液的配液等。在藥品調(diào)劑過(guò)程中，醫(yī)院根據(jù)自己的實(shí)際情況，在各個(gè)藥品調(diào)劑環(huán)節(jié)中，加大藥師參與的力度，通過(guò)藥師的審核和配制，可以有效地使藥品調(diào)劑的安全性拓寬以及促進(jìn)用藥的合理性。

4藥學(xué)信息工作是醫(yī)院調(diào)劑人員的知識(shí)儲(chǔ)備與更新

4.1不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADRS)監(jiān)測(cè)

ADRS臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可表視為局部反應(yīng)也可涉及全身各組織和器官。近年來(lái)，由于抗生素品種迅速增多，尤其是一些復(fù)方抗生素的出現(xiàn)，臨床上應(yīng)用廣泛，而許多醫(yī)護(hù)人員對(duì)其主要成分、藥理學(xué)、抗菌譜及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不夠充分，造成抗生素的不合理應(yīng)用，使ADRS發(fā)生機(jī)會(huì)增多。藥師應(yīng)深入分析ADRS產(chǎn)生的原因，避免僅對(duì)癥用藥，醫(yī)院要求藥師在調(diào)劑后注重對(duì)ADRS案例的收集，并在各臨床醫(yī)技科室聘兼職ADRS監(jiān)察員了解掌握各科室ADRS發(fā)生情況及時(shí)上報(bào)，藥師與ADRS監(jiān)察員需要進(jìn)行ADRS在不同科室、不同病種及不同季節(jié)發(fā)生率等調(diào)查。逐漸建立健全ADRS監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，加強(qiáng)同臨床醫(yī)師信息交流，避免不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生。

4.2藥學(xué)信息收集及交流

重視藥學(xué)信息的收集和整理，藥學(xué)信息包括藥物進(jìn)展、相互作用、新作用、不良反應(yīng)以及老幼患者使用劑量等方面。藥師可以選擇藥物方面的特長(zhǎng)，對(duì)藥學(xué)信息進(jìn)行深入研究，為臨床治療提供有力度、不偏倚的參考依據(jù)。藥劑科資料應(yīng)當(dāng)是目前藥學(xué)服務(wù)中，歷史悠久、運(yùn)作較成熟的一種工作模式，也是所有藥師臨床服務(wù)的根基。因此重視資料室的維護(hù)和管理，同時(shí)充分利用醫(yī)院內(nèi)部信息管理系統(tǒng)同醫(yī)師充分交流，重視藥事評(píng)價(jià)分析和文獻(xiàn)信息來(lái)解決實(shí)際問(wèn)題的能力，確保資料信息及時(shí)更新，使咨詢水平不斷提高。

新時(shí)期，醫(yī)院藥學(xué)調(diào)劑工作已具有了新的內(nèi)容、服務(wù)模式及方法，為適應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)調(diào)劑工作的開展，調(diào)劑藥師作為藥學(xué)服務(wù)的主體，藥師要豐富知識(shí)結(jié)構(gòu)，在鞏固自己專業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)臨床藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)等相關(guān)學(xué)科及新知識(shí)、新技能的學(xué)習(xí)，同時(shí)要不斷接受專業(yè)技術(shù)的教育和培訓(xùn)，通過(guò)參加短期培訓(xùn)和進(jìn)修學(xué)習(xí)，使自己的專業(yè)技能和知識(shí)結(jié)構(gòu)的廣度和深度不斷提高，以更好地為臨床服務(wù)，只有這樣才能適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展。