李　艷　張淑霞

[摘要] 目的：觀察盆腔手術(shù)后應(yīng)用雙氯芬酸鈉塞肛鎮(zhèn)痛的有效性、安全性及腸功能恢復(fù)、術(shù)后康復(fù)情況。方法：選擇婦科開腹手術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)患者150例，隨機(jī)分為兩組，觀察組采用雙氯芬酸鈉塞肛鎮(zhèn)痛，對(duì)照組用芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛。記錄各組鎮(zhèn)痛效果、安全性、腸功能恢復(fù)及術(shù)后康復(fù)等情況。結(jié)果：兩種鎮(zhèn)痛方法總體滿意度差異無顯著性（P＞0.05），但觀察組的腸功能恢復(fù)及術(shù)后康復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05)，且觀察組剖宮產(chǎn)患者無子宮收縮不良、子宮出血增加。結(jié)論：雙氯芬酸鈉直腸給藥鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，使用方便、價(jià)格低廉、腸功能恢復(fù)快，術(shù)后康復(fù)快，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 雙氯芬酸鈉；直腸給藥；術(shù)后疼痛；盆腔手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R619[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]Ａ [文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（b）-050－02

近年來，隨著鎮(zhèn)痛泵的廣泛使用，其良好的鎮(zhèn)痛效果得到了一致的認(rèn)可，但其不菲的價(jià)格、特殊的裝備，在中小醫(yī)院及貧困地區(qū)難以普及，對(duì)于手術(shù)后腸功能恢復(fù)的影響也引起了爭(zhēng)議。為了尋求一種有良好的鎮(zhèn)痛療效、使用方便、價(jià)格低廉、腸功能恢復(fù)快、術(shù)后康復(fù)快的鎮(zhèn)痛方式，2004年8月～2007年7月，本院對(duì)婦產(chǎn)科開腹手術(shù)后患者使用雙氯酚酸鈉雙釋放腸溶膠囊（戴芬膠囊）直腸給藥，經(jīng)觀察鎮(zhèn)痛效果、腸功能恢復(fù)、術(shù)后康復(fù)等取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2004年8月～2007年7月我院產(chǎn)科、婦科剖腹手術(shù)患者150例，年齡18～62歲，平均36.76歲。隨機(jī)分為兩組，觀察組用戴芬直腸給藥鎮(zhèn)痛，對(duì)照組用芬太尼持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛，每組75例。術(shù)前麻醉評(píng)估ASA 1～2級(jí)，常規(guī)術(shù)前用藥，全部采用腰麻及硬膜外聯(lián)合麻醉。

實(shí)施手術(shù)有子宮下段剖宮產(chǎn)、輸卵管或卵巢切除術(shù)、子宮切除術(shù)等，手術(shù)切口選取Joel-Cohen切口即髂前上棘連線下2～4 cm處，關(guān)腹時(shí)用合成可吸收線2-0號(hào)線連續(xù)縫合腹膜、5-0號(hào)線連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

1.2鎮(zhèn)痛方法

觀察組采用戴芬膠囊（德國(guó)先鋒藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）一次性直腸投藥方式鎮(zhèn)痛，即患者手術(shù)結(jié)束拔除硬膜外管回病房后予戴芬膠囊150 mg直腸給藥。部分剖宮產(chǎn)患者因子宮收縮欠佳術(shù)中易出血，為促進(jìn)子宮收縮、減少術(shù)后出血回病房后先予米索前列醇200 μg直腸給藥，1 h后再予戴芬塞肛。

對(duì)照組手術(shù)結(jié)束后用鎮(zhèn)痛泵芬太尼持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛，妥善固定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1鎮(zhèn)痛效果

疼痛指標(biāo)根據(jù)視覺模擬評(píng)分（VAS）法評(píng)定，0為無痛，＜4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，＞7分為重度疼痛，10分為極度疼痛。術(shù)后24 h觀察組鎮(zhèn)痛效果無痛44例，輕度疼痛31例；對(duì)照組無痛49例，輕度疼痛26例；兩組效果無顯著差異，P＞0.05。觀察組在硬膜外麻醉作用減弱前戴芬均已起效，無一例出現(xiàn)銜接期疼痛。一般一次用藥作用時(shí)間持續(xù)在24 h以上，不需重復(fù)用藥；少數(shù)縱切口患者因其后活動(dòng)時(shí)腹部傷口張力大、切割樣痛較明顯，故重復(fù)給藥１次。

2.2術(shù)后肛門排氣時(shí)間

觀察組為（19.8±8.0） h，對(duì)照組為（35.5±8.9） h，觀察組腸功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。

2.3術(shù)后第一次下床時(shí)間

觀察組為（31.1±6.8） h，對(duì)照組為（43.5±7.6） h，觀察組下床時(shí)間明顯早于對(duì)照組，P＜0.05。恥骨聯(lián)合上橫切口患者因體動(dòng)痛相對(duì)較輕，下床時(shí)間亦早于下腹部縱切口患者，術(shù)后康復(fù)更快。

2.4術(shù)后48 h內(nèi)體溫

觀察組體溫平均上升（0.33±0.25）℃，對(duì)照組體溫平均上升（1.39±0.37）℃，兩組比較，P＜0.05，有顯著性差異。

術(shù)后24 h內(nèi)血壓、脈搏、氧飽和度監(jiān)測(cè)兩組測(cè)量值均在正常范圍，子宮收縮良好，陰道流血不多，尿管拔除后無尿潴留、排尿困難。觀察組患者無頭昏、嗜睡，無惡心、嘔吐，無陰道流血增加，少數(shù)患者夜眠欠佳；部分患者術(shù)后因出現(xiàn)不同程度的不適而緊張、焦慮、煩躁，出現(xiàn)體動(dòng)痛，經(jīng)解釋說明后不需輔助用藥均能自然平靜恢復(fù)。對(duì)照組患者輕至中等鎮(zhèn)靜，易入睡，無瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等，個(gè)別有惡心、嘔吐癥狀。

3討論

盆腔手術(shù)的創(chuàng)傷可使患者在術(shù)后出現(xiàn)重度甚至無法忍受的疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛既可緩解患者的痛苦，提高術(shù)后舒適程度，還可促進(jìn)傷口愈合及機(jī)體恢復(fù)。為了減輕術(shù)后疼痛，下腹部橫切口在產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)、婦科良性病變腫瘤的手術(shù)中已廣泛應(yīng)用?？p合材料的正確選擇以及手術(shù)操作情況是傷口愈合成功的重要內(nèi)容之一[1]。筆者采用下腹部橫切口，用合成可吸收線連續(xù)縫合腹膜及皮內(nèi)縫合皮膚，不僅有利于傷口愈合，在一定程度上也減輕了手術(shù)后的疼痛，減輕了術(shù)后對(duì)呼吸和行走的影響，為術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)揮良好的輔助作用。

雙氯芬酸鈉是一種非甾體抗炎藥(NSAIDs)，具有鎮(zhèn)痛、退熱和抗炎作用[2]；能夠抑制環(huán)氧化酶活性而抑制前列腺素的合成，并影響其釋放，使炎癥及疼痛癥狀得到改善，對(duì)術(shù)后疼痛有明顯鎮(zhèn)痛效果。在創(chuàng)傷后的綜合治療中，NSAIDs已廣泛取代了“單純”止痛藥[3]。對(duì)于非甾體抗炎藥用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，常被作為術(shù)后輕至中度疼痛的單純治療或與其他藥物聯(lián)合治療[4]。本研究證明單純使用戴芬膠囊直腸給藥對(duì)于婦科、產(chǎn)科術(shù)后的疼痛有良好的鎮(zhèn)痛效果，能達(dá)到芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛所起到的相應(yīng)效果；同時(shí)兼有促進(jìn)腸功能恢復(fù)、阻止術(shù)后反應(yīng)性發(fā)熱及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的作用。

戴芬膠囊是雙氯芬酸鈉的一種新型口服制劑，由于戴芬含有快速釋放及緩慢釋放的兩種雙氯芬酸鈉顆粒，產(chǎn)生了優(yōu)良的藥代動(dòng)力學(xué)特性，初始吸收更迅速更可靠，能維持更長(zhǎng)時(shí)間有效及平穩(wěn)的血藥濃度，彌補(bǔ)了其他藥型的缺陷，可起到快速、穩(wěn)定、持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛作用，達(dá)到滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。手術(shù)切口疼痛常以術(shù)后24 h內(nèi)最為顯著，根據(jù)戴芬的藥代動(dòng)力學(xué)特征，筆者設(shè)計(jì)了術(shù)后單次直腸給藥（戴芬150 mg塞肛）的方案。采用直腸給藥可滿足術(shù)后不受禁食的限制，可及時(shí)用藥，在麻醉效果未消退前及時(shí)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，且因盆腔局部血藥濃度高對(duì)盆腔手術(shù)后鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)；通過直腸黏膜吸收，比口服吸收快且規(guī)律，不良反應(yīng)少，可避免藥物對(duì)胃的刺激，避開了在肝臟的首過效應(yīng)，減少了藥物在肝臟的代謝以及對(duì)肝臟的毒副作用。單次直腸給藥不需任何技術(shù)要求，操作簡(jiǎn)單易行，不需重復(fù)給藥增加患者的不適，不需特殊設(shè)備，不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，持續(xù)穩(wěn)定長(zhǎng)久的有效血藥濃度，很好地解決了按需給藥的個(gè)體差異，達(dá)到非常滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

本研究觀察到戴芬直腸給藥術(shù)后腸功能恢復(fù)快，明顯優(yōu)于對(duì)照組。疼痛和交感神經(jīng)緊張度增高可抑制腸蠕動(dòng)。強(qiáng)有力的鎮(zhèn)痛效果是腸功能正?；謴?fù)的有力保證。直腸給藥鎮(zhèn)痛不僅減輕患者的疼痛，更重要的是免除了鎮(zhèn)痛泵對(duì)患者的人為束縛，增加了患者自主活動(dòng)時(shí)間，避免了鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的阿片類藥對(duì)胃腸蠕動(dòng)的抑制作用，從而促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。

戴芬在發(fā)揮有效鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，其抗感染、解熱作用也阻止了術(shù)后的反應(yīng)性發(fā)熱，提高了患者術(shù)后的舒適度，有利于術(shù)后患者解除生理和心理上的束縛，改善生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，故患者一般在術(shù)后1～2 d內(nèi)就能下床活動(dòng)。恥骨聯(lián)合上橫切口、皮內(nèi)縫合患者因術(shù)后切口處活動(dòng)時(shí)承受的張力低、體動(dòng)痛輕，無活動(dòng)時(shí)皮膚切割樣痛，下床時(shí)間亦早于下腹部縱切口患者，術(shù)后康復(fù)更快。

非甾體抗炎藥在抑制前列腺素的合成釋放發(fā)揮以上作用的同時(shí)，能夠抑制子宮的收縮，故理論上戴芬用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛存在著抑制子宮收縮引起子宮收縮不良增加子宮出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察組中部分剖宮產(chǎn)患者因子宮收縮欠佳術(shù)中易出血，為促進(jìn)子宮收縮、減少術(shù)后出血，回病房后先予米索前列醇200 μg直腸給藥，1 h后再予戴芬塞肛，取得了同樣滿意的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后子宮收縮及陰道流血同其她產(chǎn)婦，并未出現(xiàn)因藥性拮抗削弱鎮(zhèn)痛作用、抑制子宮收縮及增加陰道流血的結(jié)果，其中原由有待進(jìn)一步研究。就如同奧斯克片（雙氯芬酸鈉米索前列醇片），單次或多次使用時(shí)，雙氯芬酸鈉與米索前列醇之間不產(chǎn)生藥動(dòng)學(xué)的相互影響，藥物生物效應(yīng)與兩種成分單獨(dú)使用時(shí)相當(dāng)[5]。

NSAIDs可通過抑制花生四烯酸代謝，增加血小板內(nèi)cAMP濃度等機(jī)制而抑制血小板黏附、聚集和分泌功能，增加出血傾向，影響了其在術(shù)后鎮(zhèn)痛的廣泛應(yīng)用。但只要手術(shù)止血徹底，短程適量使用是安全、無害并有利的。對(duì)于部分高凝狀態(tài)的手術(shù)患者，術(shù)后使用兼有抗血小板凝集的戴芬可預(yù)防術(shù)后因長(zhǎng)時(shí)間臥床血流緩慢而導(dǎo)致的血栓形成[6]。

總之，戴芬直腸給藥用于婦科、產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切滿意，不良反應(yīng)少，安全性高，操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，便于并值得在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及。

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（收稿日期：2008-10-29）