顏雙艷

（株洲市三醫(yī)院，湖南 株洲 412003）お

摘 要：目的：觀察新輔助化療加手術(shù)聯(lián)合治療晚期宮頸癌療效。方法：對(duì)我院26例晚期宮頸癌患者采用新輔助化療加手術(shù)聯(lián)合治療。結(jié)果：經(jīng)過(guò)治療，所有患者陰道流血明顯減少，盆腔墜脹，下肢酸痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，手術(shù)率為92.3%（24/26），總有效率為92.3%（24/26）。隨訪3～12個(gè)月，無(wú)死亡病例，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)后予放、化療聯(lián)合治療，至今存活已超過(guò)2年。所有患者均有惡心、嘔吐、納差等消化道反應(yīng)，輕度頭暈不適36例，骨髓抑制Ⅰ級(jí)6例，5例出現(xiàn)睡眠障礙，個(gè)別患者出現(xiàn)臀部及會(huì)陰部疼痛，經(jīng)對(duì)癥治療后，不影響繼續(xù)治療，未發(fā)現(xiàn)有肝腎功能損害者。術(shù)后病檢僅呈化療后組織壞死改變未見腫瘤細(xì)胞的1例（3.8 %），僅見癌珠殘留的2例，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。其余病例淋巴結(jié)未見癌遷徒。結(jié)論：采用新輔助化療加手術(shù)治療晚期宮頸癌療效確切，具有良好的安全性，易于患者接受，能提高患者生存質(zhì)量、改善預(yù)后，是極具臨床應(yīng)用潛力的新化學(xué)治療方案，適宜在有條件的醫(yī)院開展。

關(guān)鍵詞：新輔助化療；手術(shù)；聯(lián)合治療；晚期宮頸癌

中圖分類號(hào)：R713.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）03-0038-02

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌居第2位，嚴(yán)重威脅女性健康。由于手術(shù)和放射治療的應(yīng)用，早期宮頸癌有較高的生存率，Ⅰb期、 Ⅱa期患者5年生存率約75%～90%。但局部晚期宮頸癌因?qū)m頸浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及腫瘤對(duì)放療的抗拒性增加，使得復(fù)發(fā)率高而生存率低^[1]。過(guò)去認(rèn)為放療是中晚期宮頸癌公認(rèn)的主要治療方式，但單純手術(shù)、放療或手術(shù)加放療并不能解決腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移，近年提出了宮頸癌的新輔助化療療法，大量臨床觀察表明新輔助化療能提高根治性手術(shù)的徹底性，并起到放療增敏劑的作用。我院自2004年1月—2007年1月采用動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)聯(lián)合宮頸癌根治術(shù)治療晚期宮頸癌，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

42例均為我院收治的晚期宮頸癌患者，治療前均經(jīng)臨床及病理確認(rèn)；年齡33～71歲，平均39.4歲；根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（FIGO，1995）的臨床分期，Ⅱｂ期21例，Ⅲ期14例，IV期7例；組織學(xué)檢查：鱗癌30例，腺癌7例，鱗腺癌5例；分級(jí)程度：低分化11例，中、高分化31例；腫塊直徑均≥4cm；Karnofsky評(píng)分≥60分，預(yù)計(jì)生存期超過(guò)4個(gè)月，無(wú)嚴(yán)重腎、心、 肺、 腦、 肝等重要器官功能不全；治療前未接受過(guò)其它任何治療。

1.2 治療及方法

治療前抽血檢查肝腎功能，血象檢查在正常范圍?；颊咂脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，采用 Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，用2%利多卡因局麻，常規(guī)放置導(dǎo)管鞘將5F cobra管通過(guò)導(dǎo)管導(dǎo)絲交換技術(shù)依次行對(duì)側(cè)及同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈插管，入髂內(nèi)動(dòng)脈后常規(guī)造影，采用數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）了解髂血管分支及腫瘤主要供血?jiǎng)用}。超選擇將導(dǎo)管插入緊靠腫瘤供血區(qū)域子宮動(dòng)脈/骼內(nèi)動(dòng)脈前支，造影證實(shí)。注入半量藥物，然后將導(dǎo)管退出再插入對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，注入剩余半量藥量。藥物選擇絲裂霉素（MMC） 15 mg/m2+順鉑（DDP） 80 mg +長(zhǎng)春新堿（VCR） 1.5mg/ m2等，結(jié)合腫瘤病理類型選用三聯(lián)藥物。注射完畢用適量超液態(tài)碘油+絲裂霉素乳劑緩慢注入，最后加抗生素及適量明膠海綿混合分雙側(cè)進(jìn)行栓塞。穿刺點(diǎn)壓迫止血，加壓包扎6 h，制動(dòng)24h。治療后10-14d行婦科檢查，B超或 CT及腫瘤標(biāo)志物測(cè)定，了解腫瘤縮小情況。根據(jù)癥狀緩解及病灶縮小情況，決定是否再次行動(dòng)脈插管化療，并決定進(jìn)一步治療方案。無(wú)變化者4周后再行重復(fù)栓塞化療1次，如腫塊明顯縮小，則予以手術(shù)。手術(shù)方式為盆腔淋巴結(jié)清掃 +廣泛全子宮切除術(shù)，術(shù)后如殘端有癌或淋巴結(jié)陽(yáng)性則予補(bǔ)充放療，如腫塊縮小不明顯不能勝任手術(shù)則予全量放療。劑量40-44Ｇｙ/20-22次/4-4.2周，5次/周或39.6-43.2Gy/22-24次/4.2-4.4 周，5 次/周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

化療結(jié)束后2周，觀察宮頸腫塊縮小范圍、宮旁及盆腔情況，對(duì)比治療前及治療后的檢查結(jié)果，參照國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解（CR）：肉眼觀察腫瘤完全消失，且無(wú)新病灶；②部分緩解（PR）：腫瘤縮小≥50 %，且無(wú)新病灶；③病情穩(wěn)定（SD）：腫瘤縮小<50 %，無(wú)新病灶；④病情進(jìn)展（PD）：腫瘤無(wú)縮小或有新病灶出現(xiàn)?？傆行蕿镃R+PR為有效。采用世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的化療毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有治療完成后定期隨訪，每3個(gè)月1次，隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、盆腔B超、陰道頂端細(xì)胞學(xué)檢查，胸部X線片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療，所有患者陰道流血明顯減少，盆腔墜脹，下肢酸痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，手術(shù)率為92.3%（24/26）。CR 7例（26.9%），PR 17例（65.4%），SD 1例（3.8%），PD 1例（3.8%），總有效率為92.3%（24/26）。隨訪3-12個(gè)月，無(wú)死亡病例，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)后予放、化療聯(lián)合治療，至今存活已超過(guò)2年。所有患者均有惡心、嘔吐、納差等消化道反應(yīng)，輕度頭暈不適36例，骨髓抑制Ⅰ級(jí)6例，5例出現(xiàn)睡眠障礙，個(gè)別患者出現(xiàn)臀部及會(huì)陰部疼痛，經(jīng)對(duì)癥治療后，不影響繼續(xù)治療，未發(fā)現(xiàn)有肝腎功能損害者。術(shù)后病檢僅呈化療后組織壞死改變未見腫瘤細(xì)胞的1例（3.8 %），僅見癌珠殘留的2例，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。其余病例淋巴結(jié)未見癌遷徒

3 討論

過(guò)去傳統(tǒng)治療中、晚期宮頸癌主要采用放療、手術(shù)等方法。對(duì)局部腫瘤大于 4cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等不良預(yù)后因素的患者，單純放療或手術(shù)后療效難于獲得較大提高，而復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的幾率明顯升高^[3]，術(shù)后生存率下降。同時(shí)由于原發(fā)灶大，易于侵入深肌層，且腫瘤內(nèi)乏氧細(xì)胞增多，放療敏感性下降，放療難以控制，這促使人們?nèi)ふ腋嗟闹委熗緩健Ｓ捎谀[瘤化學(xué)治療的迅速發(fā)展，臨床上對(duì)進(jìn)展型宮頸癌采用化學(xué)治療已成為一種趨勢(shì)。新輔助化療是指癌癥手術(shù)前或放療前先行數(shù)個(gè)療程化療后再行手術(shù)或放療，以期提高療效，又稱先期化療或術(shù)前化療。

宮頸癌浸潤(rùn)病灶主要是通過(guò)髂內(nèi)動(dòng)脈前干的分支供血，進(jìn)行術(shù)前的子宮動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，是一種術(shù)前新輔助化療手段。化療藥物在子宮動(dòng)脈灌注后將抗癌藥物溶入栓塞劑中栓塞，血流阻斷使癌組織缺血缺氧，再于髂內(nèi)動(dòng)脈前干灌注，等于直接向腫瘤的供血血管灌注化療藥物，使子宮、盆腔組織中藥物濃度提高，可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，使癌灶藥物達(dá)到一定時(shí)期的高濃度，局限了衛(wèi)星病灶^[4]，起到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的，縮小局部病灶，消滅病灶周圍的癌灶，而且降低腫瘤細(xì)胞的增殖能力，分期逆轉(zhuǎn)創(chuàng)造了根治手術(shù)機(jī)會(huì)和手術(shù)切凈率，有可能降低子宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)及死亡率。多數(shù)研究結(jié)果表明，術(shù)前新輔助化療能顯著提高患者的手術(shù)切除率，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)、脈管浸潤(rùn)等的比例，并能提高5年生存率，延長(zhǎng)生存期。目前新輔助化療的方案很多，各家報(bào)道不一，文獻(xiàn)中以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案應(yīng)用最多。但給藥途徑有爭(zhēng)議，有采用靜脈全身化療，也有采用髂內(nèi)動(dòng)脈/子宮動(dòng)脈插管灌注化療。本次研究采用髂內(nèi)動(dòng)脈/子宮動(dòng)脈插管灌注化療，即將化療藥物與栓塞劑混合在一起經(jīng)導(dǎo)管注入腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，一方面灌注靶器官對(duì)藥物的代謝為首過(guò)效應(yīng)，藥物第一次通過(guò)靶器官直接被代謝和攝取，提高局部藥物濃度，延長(zhǎng)藥物與腫瘤組織接觸時(shí)間，可以明顯減少全身對(duì)藥物的吸收量，從而降低全身毒副作用；另一方面栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用}，造成腫瘤組織缺血、缺氧壞死。本組資料顯示，此方法毒副反應(yīng)程度較全身用藥輕，多經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，不會(huì)因藥物的毒副反應(yīng)而影響化療后其他治療的實(shí)施，與已往病例比較大大提高了我院在治療晚期宮頸癌的手術(shù)切除率，延長(zhǎng)了患者的生存期。

綜上所述，采用新輔助化療加手術(shù)治療晚期宮頸癌療效確切，具有良好的安全性，易于患者接受，能提高患者生存質(zhì)量、改善預(yù)后，是極具臨床應(yīng)用潛力的新化學(xué)治療方案，適宜在有條件的醫(yī)院開展。關(guān)于該方案適宜的化療周期和遠(yuǎn)期療效，有待于更多樣本量的觀察以及長(zhǎng)期隨訪來(lái)確定。

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（責(zé)任編輯：陳涌濤）