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[摘要] 目的 提高對累及氣道的復(fù)發(fā)性多軟骨炎的認識。方法 介紹1例侵犯氣管、支氣管的復(fù)發(fā)性多軟骨炎從誤診到確診、治療經(jīng)過的病例及相關(guān)文獻資料。結(jié)果 累及氣道的復(fù)發(fā)性多軟骨炎的誤診原因有以下3點：（1）忽視了伴隨關(guān)節(jié)、鼻及耳等受累部位癥狀的意義；（2）在疾病早期未能及時進行纖支鏡及（或）胸部CT檢查；（3）在對支氣管哮喘診斷時，均缺乏肺功能指標的支持。因此提高對本病的認識，及時做肺功能、纖支鏡及胸部CT檢查，可有效地避免漏診、誤診及誤治。結(jié)論 復(fù)發(fā)性多軟骨炎的診斷主要依賴于疾病的臨床表現(xiàn)，依據(jù)Damiani及Levine診斷標準，早期診斷并不困難，但因部分臨床醫(yī)生對本病缺乏認識，多數(shù)病例均存在誤診及漏診，尤其是以呼吸道受累為主要表現(xiàn)的患者更容易誤診。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)發(fā)性多軟骨炎； 誤診； 文獻復(fù)習(xí)

[中圖分類號] R681.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-117-03

復(fù)發(fā)性多軟骨炎（RP）是一種罕見的以軟骨組織炎癥為特征的自身免疫性疾病，病變主要累及多器官的軟骨，包括耳、鼻、喉、氣管及支氣管、關(guān)節(jié)以及肋軟骨；文獻資料顯示約有60％的病例在疾病過程中氣管受累，疾病后期患者常因氣管和支氣管軟骨的缺失、管壁塌陷而導(dǎo)致發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)的胸悶、氣促、呼吸困難，最終多因呼吸道感染及呼吸衰竭而死亡。部分呼吸科醫(yī)師由于對該病缺乏認識往往導(dǎo)致漏診、誤診及誤治。為了提高對本病的認識，現(xiàn)將1例誤診的累及氣道的復(fù)發(fā)性多軟骨炎患者的診治過程結(jié)合文獻分析如下。

1 臨床資料

患者男性，70歲，因“反復(fù)咳嗽、氣促4年，加重5d”于2008年3月21日入院?；颊呓?年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳黃色粘痰，伴胸悶、氣促，近2年來癥狀明顯加重，因呼吸困難曾十?dāng)?shù)次在我院住院診斷為“慢性阻塞性肺疾病并肺部感染、II呼吸衰竭、窒息、重癥支氣管哮喘”，予以無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸后病情好轉(zhuǎn)；1年多前在廣東省某醫(yī)院診斷為“慢性阻塞性肺疾病、肺心病，非大面積肺栓塞，冠心病、心功能不全”，出院后長期在家氧療及定時吸入舒利迭等治療，患者不能輕微活動，生活不能自理，伴有聽力下降，長期臥床。入院前5d出現(xiàn)咳嗽加重，痰量增多，痰為黃色粘痰，用力咳痰后即出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難，遂叫救護車送來我院搶救。起病以來無發(fā)熱、惡心、嘔吐、胸痛，精神、胃納、睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

20年前曾反復(fù)出現(xiàn)雙側(cè)耳廓紅腫熱痛，以右側(cè)明顯，之后雙耳廓變形，8年前在廣州某醫(yī)院診斷“腎病綜合征”，曾口服強的松等治療約1年，之后未復(fù)診，近2年多次住院查尿蛋白（0～＋＋）。無高血壓病、糖尿病史。

體查：體溫36.7℃，脈搏130次/min，呼吸20次/min，血壓130/80mmHg。神清，雙側(cè)耳廓軟骨變形腫大，以右側(cè)明顯，鼻梁無明顯塌陷，雙側(cè)耳聾，口唇稍發(fā)紺，氣管居中，頸靜脈怒張，桶狀胸，肋間隙稍增寬，語顫減弱，叩診過清音，右肺肺呼吸音減弱，雙上肺可聞哮鳴音，未聞及濕性啰音，心界無擴大，心率130次/min，律不齊，可聞早搏3～5次/min，無病理性雜音，肝脾肋下未及，下肢無浮腫，關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，無杵狀指，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

入院診斷：慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?/p>

輔助檢查：胸片：慢支、肺氣腫，主動脈粥樣硬化；耳廓X線：耳廓軟骨鈣化；心電圖：竇性心律，頻發(fā)性房性早搏，T波改變；肺功能測定顯示重度阻塞性通氣障礙；B超：肝、膽囊、脾、雙腎未見異常；心臟彩超：老年性瓣膜退行性改變；血氣分析：呼吸性酸中毒、II 呼吸衰竭；尿蛋白（＋）；CRP 67mg/L，血沉46mm/h；血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功、腎功能、心酶、血脂、DIC套餐、D二聚體正常，抗結(jié)核抗體（-）；肝炎免疫學(xué)全套無異常； C3、C4、IgA、IgG、IgM、ASO、RF正常；ds-DNA（-）、抗ANA（-）、抗ENA（-）、抗AKA、抗APF、抗ACL、抗ANCA、HLA-B5、HLA-DR4、HLA-B27均為（-）；胸部CT提示：慢支、肺氣腫、肺部間質(zhì)纖維化，結(jié)核菌素試驗（PPD）（+）；氣管CT三維重建檢查：氣管、 雙側(cè)主支氣管狹窄50％以上，以右側(cè)為甚（圖1，2）；床邊氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管粘膜增厚、高低不平、充血水腫，氣管軟骨環(huán)消失，呼氣時氣管下段及左右主支氣管管腔狹窄如月牙樣；纖支鏡下取痰標本培養(yǎng)無細菌及真菌生長；耳鼻喉檢查為神經(jīng)性耳聾；耳廓軟骨活檢為軟骨及周圍纖維組織慢性炎癥（圖3）。

本例患者20年前曾反復(fù)出現(xiàn)雙側(cè)耳廓紅腫熱痛，8年前患“腎病綜合征”是否是本病表現(xiàn)之一，用一元論解析的話，極有可能，因為RP及腎病綜合征是一種自身免疫性疾病，老年性腎綜大多數(shù)為繼發(fā)性，該病例多次住院檢查尿蛋白均在300～1200mg/24h，未達到腎綜的診斷標準。本例患者多次住院診斷為“慢性阻塞性肺疾病、窒息、重癥支氣管哮喘”，住院期間使用激素，治療后癥狀迅速緩解，故滿足于此診斷；之后患者到上級醫(yī)院也診斷為“慢性阻塞性肺疾病、肺心病”，因此更加認為本病例就是慢性阻塞性肺疾病，加重時考慮為急性加重期，均使用激素及有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣及抗菌等治療后好轉(zhuǎn)出院；這次入院予以氣管插管，機械通氣治療后病情穩(wěn)定，之后床邊氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管軟骨環(huán)消失，呼氣時氣管下段及左右主支氣管管腔狹窄，氣管鏡檢查過程中氣管收縮、閉鎖，此時病人出現(xiàn)發(fā)紺、血壓升高達170/100mmHg、心率增快180次/ min，血氧飽和度下降70％等一系列與患者癥狀加重時的癥狀類似。之后查閱相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)該病例極有可能是累及氣道的 RP，并取耳廓軟骨活檢，證實為軟骨慢性炎癥，本例患者有典型的雙側(cè)耳廓復(fù)發(fā)性軟骨炎的臨床表現(xiàn)；耳聾；耳廓活檢病理證實存在軟骨及周圍纖維組織慢性炎癥；氣管軟骨環(huán)消失，管腔狹窄，而且對激素有效，根據(jù) Damiani及Levine診斷標準可診斷為RP，并且是疾病的后期累及氣道，氣管支架植入是解決氣道阻塞唯一較好的治療，本例我們也采取該治療措施，在左主支氣管及氣管予以鎳鈦金屬記憶支架植入（圖4），由于右主支氣管未找到合適的支架，暫未植入，病人植入氣管及左主支氣管支架后胸悶、氣促較前好轉(zhuǎn)，病人可坐起來，輕微活動癥狀無加重，目前仍在隨訪中。本病例在我們醫(yī)院反復(fù)住院誤診誤治長達4年，原因多方面，主要是對RP缺乏認識，僅滿足于常見病的診治，忽視了耳廓軟骨畸形及耳聾與本病的關(guān)系，沒有及時氣管鏡檢查，過分相信上級醫(yī)院的診斷，對該病缺乏認識，通過本病例的誤診到確診及治療過程，使我們更加認識到疾病的復(fù)雜性，遇到與常見病不符的病例，多問幾個為什么？及時查閱資料及組織會診討論等，使病人得到及時的診治。

2 討論

RP的病因及發(fā)病機制至今未明，目前多認為RP是一種自身免疫性疾病。組織病理學(xué)早期表現(xiàn)為經(jīng)蘇木精-伊紅（HE）染色正常軟骨中嗜堿性物質(zhì)的喪失，伴中性粒細胞、嗜酸粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤的軟骨膜炎；后期軟骨結(jié)構(gòu)完全破壞，并被肉芽組織和纖維組織所取代，少數(shù)可伴有鈣鹽沉積。無種族、性別、年齡的差異，發(fā)病年齡19～73（43.9±14.2）歲，但以40～60歲多發(fā)[1]。

RP的診斷標準，Damiani及Levine[2]診斷標準：（1）雙耳復(fù)發(fā)性軟骨炎；（2）非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎；（3）鼻軟骨炎；（4）眼部炎癥[包括結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎、表層鞏膜炎和（或）葡萄膜炎]；（5）侵及喉和（或）氣管軟骨的呼吸道軟骨炎；（6）耳蝸和（或）前庭受損，表現(xiàn)為感覺神經(jīng)性聽力損失、耳鳴和（或）眩暈。符合以下其中的1項即可診斷為RP：①滿足上述6項中的3項或更多；②至少有上述1項陽性，另有組織學(xué)的證實（軟骨活檢）；③有2處或更多不同解剖部位的軟骨炎，對糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）或氨苯砜治療有效。本例患者符合上述診斷標準。

RP臨床表現(xiàn)呈多樣化。據(jù)統(tǒng)計受累部位中外耳為90％，關(guān)節(jié)為76％，喉、氣管及支氣管為70％，鼻為60％，內(nèi)耳及眼部為50％，皮膚為35％，心臟為24％。還可累及肝、腎、腦等部位。據(jù)文獻報道，就診時有14％～38％的RP患者有呼吸道受累，而在整個病情中呼吸道受累患者約為48％～67％[2]，本例患者就診時已出現(xiàn)氣道軟骨受累。呼吸道受累早期癥狀以咳嗽、喉部疼痛、聲音嘶啞多見，而后期常表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，重者可表現(xiàn)為下呼吸道反復(fù)感染和（或）呼吸衰竭。

纖維支氣管鏡檢查能更直觀地觀察氣道病變，早期表現(xiàn)為喉、聲門部結(jié)構(gòu)腫脹變形，聲帶水腫，氣管、支氣管粘膜充血、水腫，軟骨環(huán)腫脹，管腔變窄。疾病后期則表現(xiàn)為氣管、支氣管粘膜蒼白萎縮，氣道軟骨環(huán)消失，管壁軟化，咳嗽及呼氣時氣道陷閉，管腔狹窄。

肺功能測定常表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，并能反映氣道受累的嚴重程度。胸部CT、特別是高分辨率螺旋CT、氣管重建能清晰顯示出氣道狹窄部位、范圍及程度，疾病早期表現(xiàn)為氣管、支氣管壁彌漫性增厚伴管腔狹窄；疾病后期常常表現(xiàn)為管腔縮窄，部分患者可出現(xiàn)氣道壁的鈣化。

RP常缺乏特異性實驗室診斷指標，但大多數(shù)急性期或活動期的RP患者常表現(xiàn)為C-反應(yīng)蛋白及紅細胞沉降率顯著升高，經(jīng)激素治療緩解后或穩(wěn)定期則明顯下降，故常常作為疾病活動性的監(jiān)測指標。

迄今，RP診斷主要依賴于疾病的臨床表現(xiàn)，依據(jù)Damiani及Levine診斷標準，早期診斷并不困難，但因部分臨床醫(yī)生對本病缺乏認識，多數(shù)病例均存在誤診及漏診，尤其是以呼吸道受累為主要表現(xiàn)的患者更容易誤診。疾病早期常誤診為慢性支氣管炎、支氣管結(jié)核；后期則易誤診為支氣管哮喘、氣道腫瘤等，若合并肺外表現(xiàn)時，常被誤診為風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病。據(jù)文獻報道平均確診時間為15個月，病史2個月～10年；本例患者誤診時間為4年，與文獻報道時間稍長[3]。分析誤診原因有以下3點：（1）忽視了伴隨關(guān)節(jié)、鼻及耳等受累部位癥狀的意義；（2）在疾病早期未能及時進行纖支鏡及胸部CT檢查；（3）在對支氣管哮喘診斷時，均缺乏肺功能指標及氣道反應(yīng)性測定的支持。因此提高對本病的認識，及時做肺功能、纖支鏡及胸部CT檢查，可有效地避免漏診、誤診及誤治。

RP目前仍無特異性藥物治療。疾病早期首選激素治療能夠有效控制炎癥反應(yīng)，抑制炎癥對氣道軟骨破壞，并可緩解臨床癥狀。免疫抑制劑或氨苯砜與激素聯(lián)用具有協(xié)同效應(yīng)，并可減少對激素的依賴及不良反應(yīng)。但部分患者在激素減量或停藥后病情會出現(xiàn)反復(fù)。本例患者由于誤診為重癥支氣管哮喘，曾短時靜脈使用激素，之后予以吸入表面激素癥狀有所緩解，因再次住院后經(jīng)纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣道氣管軟骨環(huán)消失，再查閱文獻及取耳軟骨活檢，得以確診，并予以氣管及左主支氣管植入支架治療，病情得以緩解。

RP疾病后期，因氣道軟骨廣泛破壞導(dǎo)致管腔塌陷，管腔狹窄，常繼發(fā)呼吸道感染，甚至呼吸衰竭。當(dāng)喉及上氣道受累嚴重時可造成窒息，此時藥物治療往往難以奏效，需要急行氣管切開，方可挽救生命；而對于氣管及支氣管狹窄和（或）軟化，氣道內(nèi)支架植入可顯著改善氣道阻塞癥狀，是目前較為有效的治療手段。但若外周氣道受累嚴重時，支架植入的療效將受到限制，則需要氣管切開及機械通氣輔助呼吸。本例患者未確診之前，每次發(fā)作均要機械通氣治療，待病情緩解后，短時間內(nèi)可撤機，確診后予以氣管、左主支氣管支架植入后，隨診觀察一般情況良好，胸悶、氣促癥狀有所緩解，未再出現(xiàn)呼吸困難、窒息等嚴重發(fā)作。

氣道侵犯、肺部感染和心血管合并癥（主動脈炎和胸、腹主動脈瘤）是RP最主要的死因。近來，據(jù)報道94％的患者存活率超過8年。因此，臨床醫(yī)生提高對RP 的認識，特別對伴有氣管、支氣管受累者應(yīng)及時正確診斷，疾病早期患者經(jīng)藥物積極干預(yù)，在一定程度上能延緩疾病進展；對于疾病后期局限性中央氣道狹窄者，可選擇合適的氣道金屬支架植入，可顯著改善氣道阻塞癥狀，提高生活質(zhì)量；若氣道廣泛累及，則需行機械通氣正壓輔助通氣以維持氧合，從而延長生存期[1-3]。

[參考文獻]

[1] 張家祺，李強，白沖，等. 累及氣道的復(fù)發(fā)性多軟骨炎的臨床特征及其處理[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（3）：173-177.

[2] 史旭華，佟勝全，蘇金梅，等. 復(fù)發(fā)性多軟骨炎呼吸道受累的特點[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（15）：1048-1051.

[3] 許可見，劉躍華，蔣明. 復(fù)發(fā)性多軟骨炎的診斷和治療[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2007，29（2）：171-173.

（收稿日期：2008-12-18）