楊　楠　蘭　　強(qiáng)　張小舟

[摘要] 目的：探討腹腔鏡膽總管探查一期縫合的可行性、手術(shù)方法及技巧。方法：對我院2002年2月～2008年10月實(shí)施的48例腹腔鏡膽總管探查并一期縫合的患者資料進(jìn)行回顧性分析，并分析治療效果。結(jié)果：平均手術(shù)時(shí)間（85±20） min，術(shù)中平均出血（30±15） ml；并發(fā)癥3例，其中，膽漏2例，腹腔內(nèi)出血1例；平均住院時(shí)間（6.3±4.0） d，隨訪4個(gè)月～6年，未見膽道殘余結(jié)石及膽管狹窄。結(jié)論：腹腔鏡下膽總管探查一期縫合療效確切，具有住院時(shí)間短、痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的方法，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽總管結(jié)石；一期縫合

[中圖分類號] R65 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C[文章編號]1673-7210（2009）05（b）-167-02

The clinical application of the primary suture of common bile duct after laparoscopic common bile duct exploration

YANG Nan, LAN Qiang, Zhang Xiaozhou

(Department of Liver and Gall Surgery, the First People's Hospital of Zigong, Zigong643000, China)

[Abstract] Objective: To explore feasibility and to investigate the way and skill of common bile duct exploration under laparoscopy with primary suture. Methods: Retrospectively, the therapeutic efficacy of 48 patients with the indications of exploration of common bile duct were analyzed and all the cases were subjected to primary suture after laparoscopic common bile duct exploration. Results: All 48 cases were cured. Average operating time was (85±20) min and average blood loss was (30±15) ml. Complications included intraperitoneal bleeding (1 cases), bile leakage (2 cases). Mean operative hospital stay was (6.3±4.0) days. The patients were followed up for 4 months - 6 years and no biliary duct stricture or the remained bile stones in bile duct. Conclusion: If the indication is properly mastered, the primary suture exploration of common bile duct can be safe and feasible after laparoscopic common bile duct exploration.

[Key words] Laparoscopy；Choledocholith；Primary suture

我院2002年2月～2008年10月實(shí)施腹腔鏡膽總管探查一期縫合(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture)48例，術(shù)后疼痛輕、進(jìn)食早、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低、效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男26例，女22例；年齡26～70歲，平均40.5歲；病程5個(gè)月～7年。術(shù)前經(jīng)B超和（或）ERCP證實(shí)為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石42例，6例膽總管結(jié)石。臨床上都有腹痛、腹脹及消化道癥狀，黃疸28例。既往有上腹部手術(shù)史3例。急診手術(shù)2例。合并糖尿病8例，高血壓10例，冠心病2例。

1.2 手術(shù)操作

①切除膽囊：穿刺孔基本同腹腔鏡膽囊切除術(shù)，于臍上緣、劍突下4 cm、右鎖骨中線肋下2 cm、右腋前線肋下3 cm各作長度分別為1.0、1.0、0.5、0.5 cm小孔，建立氣腹后常規(guī)先解剖出膽囊管上一枚鈦夾后暫不切斷，先不切除膽囊，牽引膽囊頸可利于顯露膽總管。②切開膽總管：用電凝鉤切開膽總管前壁，并用電剪輕輕剪開1.0～2.0 cm，注意膽總管取縱向切口，盡量一次平直切開，以避免對合不良。將膽道鏡從劍突下主操作孔伸入，探查膽總管下段及肝內(nèi)膽管各分支，了解有否殘留結(jié)石、狹窄及炎癥程度，發(fā)現(xiàn)結(jié)石用取石網(wǎng)取出。從劍突下通道以開腹手術(shù)用的膽道探條及取石器械結(jié)合膽道鏡進(jìn)行膽道探查與取石，減少手術(shù)成本，降低手術(shù)難度。③一期縫合膽總管：縫合針線宜細(xì)，一般用5-0無損傷可吸收縫線，薇蕎可吸收線炎癥反應(yīng)輕，可降低膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率。針距和邊距保持在1 mm左右，打結(jié)松緊適宜，過緊線結(jié)容易脫落，引起膽漏，可用間斷縫合、“8”字縫合或連續(xù)扣鎖縫合。④將膽囊及裝結(jié)石的標(biāo)本袋從劍突下主操作孔取出，沖洗術(shù)野，常規(guī)放置引流管于肝下間隙網(wǎng)膜孔處。

2 結(jié)果

本組48例，平均手術(shù)時(shí)間（85±20） min。平均術(shù)中出血（30±15） ml。術(shù)后第1天下床活動(dòng)，進(jìn)食。平均住院時(shí)間（6.3±4.0） d。44例取出結(jié)石，陰性探查4例。膽漏2例，出血1例。其中，2例膽汁漏量為80～200 ml/d，經(jīng)腹腔引流管引流3～5 d治愈；出血1例，術(shù)后當(dāng)天引流出血性液體300 ml，經(jīng)過保守治療痊愈。無切口感染及膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間4個(gè)月～6年，無膽道狹窄病例。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽總管探查一期縫合的可行性及優(yōu)越性

膽總管探查后放置T型管已經(jīng)延續(xù)一百多年，T型管的放置，可以有效地防止膽漏，更有利于術(shù)后的膽道鏡檢查和處理膽道殘石。但是，T型管的長期放置，可產(chǎn)生眾多不適，包括膽汁丟失致電解質(zhì)失衡，消化功能不良，增加膽道感染機(jī)會等，如技術(shù)上處理不當(dāng)，反而可能引起膽管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，T型管的存在還有脫管或拔除T型管后形成膽汁性腹膜炎的缺點(diǎn)[1]。而對于某些情況下，包括膽總管陰性探查、膽道結(jié)石已取凈以及膽道蛔蟲取除等情況，采用一期膽管縫合臨床研究已有應(yīng)用，證明并不增加并發(fā)癥，是安全可行的[2]。況且腹腔鏡手術(shù)由于腹腔粘連少而且輕，術(shù)后T管竇道形成緩慢，帶管及住院時(shí)間較開腹手術(shù)有不同程度延長，在很大程度上使腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)大打折扣。腹腔鏡膽總管探查技術(shù)由于腹腔鏡有5～15倍的放大效果，且視野良好，使膽道縫合非常清楚可靠，縫合質(zhì)量可接近顯微外科水平，腹腔鏡下膽道鏡取石動(dòng)作輕柔，無金屬探條的操作，能將膽管黏膜及乳頭創(chuàng)傷減少到最低限度，術(shù)后膽道黏膜及十二指腸乳頭水腫輕，術(shù)后不致引起膽道壓力過高而致膽漏[3]。膽道鏡能直接觀察膽道及膽管開口的通暢情況和有無炎癥、潰瘍、結(jié)石，為腹腔鏡膽總管探查一期縫合提供了可靠的保證。連續(xù)鎖邊無損傷帶針線(5-0)縫合，一般不會發(fā)生膽漏，縫合時(shí)邊距控制在0．8～1．5 mm，膽總管的周徑減少僅1.6～3.0 mm，而直徑減少不到1 mm，不會導(dǎo)致膽管狹窄[4]。腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)與腹腔鏡膽總管切開取石放置T管相比，其住院時(shí)間明顯縮短，無發(fā)生T管相關(guān)并發(fā)癥之虞。

3.2 腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證的把握很重要，不是每個(gè)患者都適合進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為在膽道結(jié)石取凈的情況下，以下情況可以一期縫合膽管壁：①膽總管直徑≥1.0 cm，管壁不厚，炎癥不明顯；②膽總管陰性探查；③膽道蛔蟲癥；④膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石；⑤原發(fā)性膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管無狹窄、無結(jié)石；⑥具有嫻熟的腹腔鏡及膽道鏡操作技術(shù)。

腹腔鏡膽總管一期縫合的禁忌證: ①膽囊三角、肝十二指腸韌帶嚴(yán)重粘連，無法解剖顯露膽總管；②肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管殘余結(jié)石；③膽總管狹窄需T管支撐；④膽總管結(jié)石直徑>2 cm， 在急診情況下，如膽道梗阻、黃疸、化膿性膽管炎等， 切開取石減壓后， 由于肝功能受損、膽管壁水腫， 愈合能力差， 以放置T管引流為宜。

3.3 腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)

腹腔鏡下膽總管探查一期縫合手術(shù)有一定的難度，需要高年資的腔鏡外科醫(yī)師操作，要點(diǎn)包括：①將縫針適當(dāng)校直后縫合，有利于選擇合適的進(jìn)出針方向。②膽總管切口大小1.0～2.0 cm，應(yīng)該選擇在膽囊與膽總管交界無血管區(qū)。③縫合時(shí)邊距、針距要準(zhǔn)確，最好一次縫合成功，以免多次進(jìn)針出現(xiàn)針眼而導(dǎo)致膽漏。④膽總管下端一定要通暢，包括Oddis括約肌蠕動(dòng)正常，取石網(wǎng)籃能夠順利進(jìn)入十二指腸，有的患者膽道鏡可以直接進(jìn)入十二指腸。⑤膽管的縫合可以采用“8”字縫合或連續(xù)縫合，但是一定要全層，用分離鉗牽拉膽管壁有利于縫合。⑥縫合完畢后要用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，并用紗布條蘸拭膽總管縫合處觀察有無膽漏；必要時(shí)可以加縫合1~2針；如滲漏較明顯，又難以縫合加固，則留置“T”管引流。

腹腔鏡下膽總管探查一期縫合體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢，減輕了患者的痛苦，避免了T型管引起的一系列缺點(diǎn)。嫻熟的腔鏡外科技術(shù)，恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證，加上膽道鏡的優(yōu)勢，其治療膽總管結(jié)石是安全可行的，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]江聲鋒，孫家仁,王家和,等．膽總管內(nèi)長期放置T管后并發(fā)癥[J].中華外科雜志,1981,19,405-406．

[2]禹正楊,何生.膽總管切開探查術(shù)后一期縫合膽管的評價(jià)[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23:41-43．

[3]索運(yùn)生,張明哲,尹思能,等.腹腔鏡膽總管探查、一期縫合和T管引流后膽道壓力變化的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(1):2l-23．

[4]陳安平,趙聰,陳大夫,等.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療細(xì)徑膽總管結(jié)石[J].中國實(shí)用外科雜志,2005,25(11):673-674．

（收稿日期：2009-03-18）