何　聯(lián)　楊星海

[摘要]目的：探討小兒陰囊急診的診斷及治療方法，減少誤診的發(fā)生。方法：對107例小兒陰囊急診病例進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果：107例患者中有37例行手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)29例，22例行壞死睪丸切除；發(fā)現(xiàn)睪丸附件扭轉(zhuǎn)3例，行附件切除；其余為睪丸或附睪炎。結(jié)論：小兒睪丸扭轉(zhuǎn)因誤診而造成睪丸壞死的發(fā)生率較高，提高診斷水平早期手術(shù)是避免睪丸壞死的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 精索扭轉(zhuǎn)；陰囊；兒童

[中圖分類號] R726.9[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721（2009）05（a）-177-02

湖北省婦幼保健院2003年1月~2008年10月共收治小兒陰囊急診107例。通過回顧分析，總結(jié)診斷和治療的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下：

1一般資料

患兒就診年齡為7 d~13歲，平均年齡2.3歲。發(fā)病時間為3 h~12 d。其中左側(cè)61例，右側(cè)46例，所有患者均出現(xiàn)患側(cè)陰囊腫痛，部分患兒可出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐。小嬰兒可表現(xiàn)為煩吵不安和拒食。所有患者均行彩色多普勒超聲檢查，有21例患者發(fā)現(xiàn)精索、睪丸血流信號停止或明顯減弱、提示睪丸扭轉(zhuǎn)；20例患兒發(fā)現(xiàn)附睪或睪丸腫大，血流信號增強(qiáng)或無異常，提示為睪丸或附睪炎；3例患者提示睪丸鞘膜積液；其余63例患者僅提示睪丸或精索血流信

號增強(qiáng)或減弱。

2 方法與結(jié)果

本組患者37例行急診手術(shù)探查，包括21例彩色多普勒超聲檢查診斷的睪丸扭轉(zhuǎn)和16例高度懷疑或無法排除睪丸扭轉(zhuǎn)的患兒。術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)29例，發(fā)現(xiàn)睪丸壞死行壞死睪丸切除22例；睪丸復(fù)位固定7例；其中7例患兒伴有同側(cè)腹股溝斜疝，同時疝囊高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸附件扭轉(zhuǎn)3例，睪丸、附睪色澤形態(tài)無異常，睪丸鞘膜內(nèi)血性積液，睪丸上極可見紫黑色的睪丸附件，均行睪丸附件切除，術(shù)后病理報告附件充血及廣泛出血壞死；另5例發(fā)現(xiàn)睪丸附睪充血腫脹，診斷為睪丸附睪炎，行陰囊引流；其余70例患者為睪丸或附睪炎，給于抗感染治療。所有患者均病愈出院，平均住院天數(shù)11.5 d。有53例患者得到3個月~1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮14例，2例為睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位患者，另12例為睪丸炎患者。

3 討論

小兒陰囊急診在臨床上較為常見，除外傷、感染外，許多病例發(fā)病的原因不十分明確。本病以兒童期和青春期多見。Rabinowitz統(tǒng)計小兒急性陰囊疼痛疾病中，睪丸附件扭轉(zhuǎn)占54.7%，睪丸扭轉(zhuǎn)占24.2%，睪丸附睪炎占21.1%。有關(guān)疾病發(fā)病率高低國內(nèi)外報道相差較大，本組病例睪丸扭轉(zhuǎn)29例，占27.10%，睪丸附睪炎77例，占71.96%，睪丸附件扭轉(zhuǎn)3例，占2.80%。

睪丸扭轉(zhuǎn)分鞘膜內(nèi)型和鞘膜外型兩類，其發(fā)生與睪丸引帶過長或缺如、隱睪有關(guān)[1]。鞘膜內(nèi)型多見于青春期，這時睪丸組織的迅速增長增加了睪丸扭轉(zhuǎn)的概率。在以上因素作用下，睡眠中提睪肌收縮、劇烈活動、外傷等是睪丸扭轉(zhuǎn)的誘因，腹股溝斜疝內(nèi)容物向腹股溝疝出，也是誘發(fā)小兒睪丸扭轉(zhuǎn)的常見誘因，本組有7例患者發(fā)病前有同側(cè)腹股溝斜疝發(fā)作或嵌頓史。睪丸扭轉(zhuǎn)好發(fā)于青少年，以左側(cè)多見，可能與左側(cè)精索較長有關(guān)，本組睪丸扭轉(zhuǎn)為左側(cè)有19例，占睪丸扭轉(zhuǎn)的65.5%。睪丸扭轉(zhuǎn)大多為突發(fā)性，起病急，患者自覺患側(cè)陰囊或腹股溝區(qū)持續(xù)劇烈疼痛，有時可訴右下腹痛；嬰幼兒可只表現(xiàn)為突發(fā)性的哭吵不安、拒食、嘔吐或發(fā)熱，此時應(yīng)仔細(xì)檢查。體檢可見睪丸明顯腫脹疼痛，睪丸位置提高并呈水平位，有時可提高至腹股溝外環(huán)處，觸痛明顯。隨病程延長，可出現(xiàn)陰囊發(fā)紅腫脹，提睪反射消失，疼痛較發(fā)病時減輕，易誤診為睪丸或附睪炎而延誤手術(shù)時機(jī)導(dǎo)致睪丸壞死。本組睪丸扭轉(zhuǎn)中有12例患者首診為“睪丸或附睪炎”，其中11例行睪丸切除術(shù)，誤診率41.3%。睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病初期（6 h以內(nèi)）陰囊內(nèi)無滲液，皮膚無水腫，可行手法復(fù)位，但有一定的盲目性，且復(fù)位后再度扭轉(zhuǎn)的可能性大[2]。如復(fù)位不徹底，殘余的扭轉(zhuǎn)有影響睪丸生育能力的可能[3]，因而極少使用。睪丸壞死的發(fā)生與其扭轉(zhuǎn)時間呈正相關(guān)，若睪丸扭轉(zhuǎn)時間＞24 h，通常會造成睪丸不可逆損傷，而發(fā)病12 h內(nèi)手術(shù)的患兒，睪丸存活率高。彩色超聲血流顯像有助于睪丸扭轉(zhuǎn)的早期診斷，睪丸扭轉(zhuǎn)的彩超特點為睪丸位置改變，睪丸和精索血管內(nèi)血流減少或消失；而睪丸附睪炎時，可表現(xiàn)為睪丸附睪體積腫大，同時其內(nèi)血流增強(qiáng)，以此可作為鑒別診斷。

睪丸附件無任何生理功能，一般呈卵圓形，直徑0.1~1.0 cm，蒂較長，因此易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。附件扭轉(zhuǎn)主要表現(xiàn)為突發(fā)的陰囊疼痛，可向腹股溝放射。體檢可及睪丸疼痛和輕度囊性腫脹，睪丸位置無抬高，陰囊抬高實驗疼痛無明顯加重。彩色多普勒檢查可見高回聲結(jié)節(jié)或睪丸鞘膜內(nèi)少許積液，睪丸精索血流無明顯變化。本組3例附件扭轉(zhuǎn)患者術(shù)前彩超提示睪丸鞘膜少量積液，手術(shù)中可見睪丸鞘膜少許血性積液。睪丸附件扭轉(zhuǎn)可行非手術(shù)治療，在鑒別診斷困難時可手術(shù)治療。

睪丸附睪炎發(fā)病前后伴有發(fā)熱、尿路刺激癥狀，患側(cè)陰囊下垂，皮溫升高，抬高陰囊疼痛會有所減輕，這些與睪丸扭轉(zhuǎn)的表現(xiàn)有所不同。早期B超檢查可見睪丸附睪組織腫大，內(nèi)部回聲較均勻。彩色多普勒檢查早期多表現(xiàn)為血流增加，少數(shù)患者隨疾病進(jìn)程可表現(xiàn)為血流減少，可能是因為腫脹的精索壓迫睪丸動脈或是睪丸本身腫脹壞死的表現(xiàn)。大多睪丸附睪炎不需手術(shù)治療，但應(yīng)密切注意保守治療的效果，對那些睪丸腫脹無減輕趨向者，應(yīng)積極手術(shù)治療，早期手術(shù)能起到引流、減壓和促進(jìn)愈合的作用[4]，本組有12例睪丸炎出現(xiàn)睪丸萎縮。當(dāng)然選擇這種早期減壓作為預(yù)防性手術(shù)，需充分評估患者面臨的風(fēng)險。

小兒陰囊急癥幾種疾病的臨床表現(xiàn)有許多相似和相同點，鑒別診斷有一定的困難，雖然彩色超聲檢查在明確診斷上有重要的意義，但是睪丸血流顯示受儀器分辨率的影響，對低速血流顯示不敏感，特別是小兒，其睪丸發(fā)育不成熟，血流檢出率低，易造成誤診[5]。由于睪丸扭轉(zhuǎn)誤診或漏診可造成難以挽救的后果，因此筆者主張，對早期可疑睪丸扭轉(zhuǎn)的病例應(yīng)盡早行陰囊手術(shù)探查。

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[4]何蓉，葉惟靖，趙海騰，等.兒童睪丸與附睪急癥的早期手術(shù)干預(yù)（附48例報告）[J].臨床泌尿外科雜志2004，19（5）：270-271.

[5]李穎嘉，文戈，崔忠林，等.經(jīng)靜脈聲學(xué)造影診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005，13（6）：422-424.

（收稿日期：2009-03-10）