賈立濤 蔡建庭

胰管支架在胰腺疾病中的應(yīng)用

賈立濤 蔡建庭

1983年Seigal等率先經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰管內(nèi)放置塑料支架治療慢性胰腺炎胰管狹窄，此后胰管支架因其良好的引流效果、微創(chuàng)以及并發(fā)癥少而逐漸應(yīng)用于多種胰腺疾病的治療。

一、慢性胰腺炎

慢性胰腺炎(CP)是指各種原因造成的胰腺局部的、節(jié)段性的或彌漫性的慢性進(jìn)行性炎癥，使胰腺組織的功能長期損傷，胰腺呈部分或廣泛纖維化，主要的病理生理改變是胰管壓力升高。胰管狹窄和胰管結(jié)石可以導(dǎo)致胰管內(nèi)的壓力增高，并引起腹痛等相關(guān)臨床癥狀。正常胰管內(nèi)壓力在16～18 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，CP伴有胰管擴(kuò)張的患者胰管壓力在18～48 mmHg[1]。胰管支架置入治療CP的目的主要是胰管減壓。Farnbacher等[2]對98例CP患者內(nèi)鏡下置入胰管臨時支架，96例患者平均隨訪了35個月，共放置了358個支架，平均每3個月更換支架，支架留置時間平均為10個月。結(jié)果顯示57例患者不需要再次介入治療，2/3的患者經(jīng)治療后無明顯疼痛。認(rèn)為此療法長期效果好，相當(dāng)多患者不需要二次治療，并發(fā)現(xiàn)禁止酒精攝入明顯有助于治療效果的維持。Sauer等[3]用覆膜的自膨脹金屬支架治療6例CP頑固性胰管狹窄，5例在平均留置92 d(87～100 d)后取出，置入支架直徑為8～10 mm，狹窄和疼痛得到明顯改善，其中2例患者支架取出后無明顯臨床癥狀，3例患者再發(fā)胰管狹窄后置入更大直徑(10 mm)支架，3個月后取出，未見狹窄再發(fā)；1例患者發(fā)現(xiàn)胰腺惡性腫瘤，未取出支架。作者認(rèn)為覆膜的自膨脹金屬支架置入后可以取出，且無明顯的胰管損傷。Costamagna等[4]對19例頑固性胰頭部胰管狹窄的CP患者采用多根塑料支架治療，先用球囊擴(kuò)張，然后置入最大數(shù)量的支架，支架在留置6～12個月后取出，平均每例患者置入3個支架，支架直徑在8.5～11.5 F，長度為4～7 cm，平均隨訪38個月，84%的患者癥狀消失, 11%的患者狹窄復(fù)發(fā)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，認(rèn)為對于頑固性胰管狹窄多支架置入是安全有效的。主胰管直徑、狹窄程度和狹窄最遠(yuǎn)端位置是決定支架長度和直徑的主要因素，通常應(yīng)使支架通過狹窄最遠(yuǎn)端，并盡量置放較大直徑的支架。

對CP合并胰管結(jié)石的患者，爭取早期取石，解除梗阻，阻止胰腺實質(zhì)的進(jìn)一步損害。如取石不完全或失敗，可行胰管內(nèi)支架引流胰液，以降低胰管、胰實質(zhì)內(nèi)壓力，緩解癥狀，還可減輕胰腺實質(zhì)損害，促進(jìn)胰液中胰石蛋白分泌增多，使胰石在胰液的沖洗下變小，以利于自行排石或創(chuàng)造再次取石機(jī)會。Sasahira等[5]研究40例CP胰管結(jié)石的患者，體外震波碎石術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下取石后，對其中伴有胰管狹窄的24例患者留置一年的胰管支架，支架3個月更換一次，認(rèn)為應(yīng)用胰管支架可以明顯減少CP癥狀和胰管結(jié)石的復(fù)發(fā)。Yang等[6]報道4例胰管結(jié)石患者，每個患者的結(jié)石數(shù)量均大于3個，結(jié)石直徑均>10 mm，<20 mm，結(jié)石位于胰腺的頭、頸和體，均伴有主胰管的狹窄，經(jīng)氣囊和Dormia網(wǎng)籃無法取出結(jié)石，因此置入一種改良的未覆膜自膨脹金屬支架擴(kuò)張狹窄的胰管4～7 d，然后取出支架，再次行氣囊和Dormia網(wǎng)籃取石，由于狹窄的胰管經(jīng)過有效地擴(kuò)張，該組患者均取石成功，為了防止再發(fā)狹窄，其中2例患者在取石后置入了塑料支架，3個月后取出塑料支架，該組患者經(jīng)過9～15個月的隨訪，未見并發(fā)癥和胰管結(jié)石的復(fù)發(fā)。

二、胰腺分裂

目前認(rèn)為胰腺分裂是一種先天畸形，是由于胰腺在胚胎發(fā)育過程中，背胰管和腹胰管完全不吻合，形成兩套完全獨立的胰管系統(tǒng)，并且背胰管為大部分胰液的流出通路。由于通過相對較小的背胰管和副乳頭，可能導(dǎo)致胰液流出不暢，引起疼痛或者炎癥。在普通人群中的患病率約為7%～10%，其中不到5%的人具有臨床癥狀[7]。

一項隨機(jī)對照研究顯示，19例胰腺分裂并發(fā)復(fù)發(fā)性胰腺炎的患者隨機(jī)分為2組。支架組10例，每隔4個月更換一次支架；共留置支架1年時間，隨訪28.6個月。對照組9例未放置支架，隨訪31.5個月。隨訪期間支架組患者1例(10%)再發(fā)胰腺炎，對照組7例(77.8%)再發(fā)[8]。Vitale等[9]對接受胰管支架治療的24例具有疼痛等臨床癥狀的胰腺分裂患者應(yīng)用調(diào)查表觀察療效，平均隨訪59.6個月，患者的疼痛程度評分從8.9降到了3.9(總分為10)，每年的平均住院次數(shù)從7.3次降到了2.1次，58%的患者減少了止痛藥的應(yīng)用。

三、胰瘺

胰瘺指各種原因?qū)е碌囊认賹?dǎo)管系統(tǒng)完整性受到破壞，胰液經(jīng)非生理途徑外流。胰瘺包括胰外瘺和胰內(nèi)瘺。根據(jù)是否與消化道相通分為端瘺和側(cè)瘺，端瘺是指胰管與消化道之間的連續(xù)性消失，通過非手術(shù)方法難以治愈，又稱為完全瘺；側(cè)瘺是指胰管與胃腸道之間的連續(xù)性存在，多數(shù)患者通過非手術(shù)療法可以治愈。對于側(cè)瘺，胰管支架植入可以降低胰管內(nèi)壓力，解除胰液流出通道的梗阻，使胰液經(jīng)生理途徑外流，還可以機(jī)械性阻塞胰瘺管而促進(jìn)胰瘺愈合。

Kochhar等[10]報道一例酒精性胰腺炎患者伴有胰源性腹水和胸腔積液，胰管造影發(fā)現(xiàn)在胰體部有胰管的破裂，內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭置入一根5F的胰管支架，支架遠(yuǎn)端超過胰管的破裂處，患者的腹水和胸腔積液迅速減少，12周后取出支架，隨訪9個月未復(fù)發(fā)。Cicek等[11]報道了26例經(jīng)非手術(shù)治療失敗的胰瘺患者行胰管支架治療，胰瘺形成時間平均為95 d，每天漏出量約在400 ml，經(jīng)乳頭放置的支架盡量越過胰瘺在胰管的開口，結(jié)果所有越過開口的患者經(jīng)治療后胰瘺全部閉合，對于只有部分胰管破裂的患者成功率在94%，胰管完全斷裂的患者成功率在20%。

四、胰腺癌

絕大多數(shù)的胰腺癌患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)無法手術(shù)切除，胰管受腫瘤侵蝕或壓迫造成胰管內(nèi)高壓。對于胰管高壓引起的疼痛，在內(nèi)鏡下置入胰管支架，減輕胰管梗阻，降低胰管內(nèi)壓力，可以有效緩解患者的疼痛癥狀。如果胰腺癌患者出現(xiàn)與進(jìn)食有關(guān)的阻塞性疼痛或者主胰管狹窄伴擴(kuò)張，可置入胰管支架治療。

Tham等[12]治療10例胰管惡性梗阻伴有腹痛的患者，結(jié)果顯示，7例為梗阻性疼痛，3例為慢性持續(xù)性疼痛，所有患者均無手術(shù)指征，表現(xiàn)為主胰管狹窄伴近端擴(kuò)張，在治療前均應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑。7例患者置入聚乙烯支架，其余3例置入自膨脹金屬支架。結(jié)果7例患者疼痛減輕，其中5例不再需要鎮(zhèn)痛劑，3例慢性持續(xù)性疼痛患者無效。作者認(rèn)為，胰管支架治療胰管惡性梗阻引起的梗阻性疼痛安全有效，但是對于慢性持續(xù)性疼痛療效差。Keeley等[13]采用主胰管內(nèi)置入自膨脹金屬支架的方法治療晚期胰腺癌導(dǎo)致的胰管梗阻患者3例，支架長度均超過胰管的狹窄部位，3例患者均同時置入了膽管的金屬支架。3例患者的胰管梗阻癥狀均緩解，其中一例生存期達(dá)1.5年。

五、胰腺假性囊腫

胰腺假性囊腫是指在胰腺內(nèi)或胰腺周圍的異常液體存留形成的囊腔，囊壁無上皮性包膜。可由于急慢性胰腺炎、胰管損傷或者胰管狹窄等造成胰液非生理途經(jīng)外流，被組織包裹而形成。對于與主胰管相通的假性囊腫，囊內(nèi)無壞死組織，經(jīng)乳頭胰管支架置入可以充分引流，解除梗阻。

Catalano等[14]采用內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭胰管支架置入治療胰腺假性囊腫共21例，囊腫大小在3～9 cm，13例支架置入囊腔內(nèi)，其余在囊腫開口附近，每隔6～8個月更換一次支架，經(jīng)過平均37個月的隨訪，76%的患者囊腫消失，有主胰管狹窄的患者易復(fù)發(fā)。作者建議對有主胰管狹窄者留置支架至少一年。Barthet等[15]治療了30例胰腺假性囊腫患者，囊腫的范圍在1.5～12 cm之間，12例患者支架置入囊腫內(nèi)，其余患者盡可能地靠近囊腫在胰管的開口，所有囊腫都與胰管相通，絕大多數(shù)囊腫在胰頭附近，平均置管時間為4.4個月(15 d～12個月)，平均隨訪15個月，26例患者的囊腫消失，但有3例復(fù)發(fā)。

六、急性胰腺炎

急性胰腺炎(AP)行胰管支架置入可以保證胰液流出通暢，降低胰管內(nèi)壓力，阻止胰酶的進(jìn)一步激活。Shinozuka等[16]運用主胰管內(nèi)置入支架方法治療了6例AP患者，其中3例患者伴有胰腺囊腫，所有的囊腫都和胰管相通，胰管支架置入后患者的臨床癥狀改善，并且囊腫消失。作者認(rèn)為胰管支架對于AP或者伴有囊腫形成的胰腺炎患者是有效的，并提倡對AP患者的個體化治療。臨床上AP經(jīng)過全面的檢查后約70%～98%的患者可以找到確切的病因，但是有約2%～30%的患者病因不能確定，稱為急性特發(fā)性胰腺炎，由于病因不明，對于特發(fā)性胰腺炎患者只能對癥和支持治療，因此相當(dāng)部分患者容易復(fù)發(fā)，稱為特發(fā)性復(fù)發(fā)性急性胰腺炎。Jacob等[17]報道了一項前瞻性隨機(jī)對照研究，5年時間內(nèi)確診的34例特發(fā)性復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者隨機(jī)分為兩組，胰管支架組19例，對照組15例，支架組主胰管留置支架一年，每4個月更換一次，對照組給予對癥和支持治療，支架組平均隨訪33個月(13～77個月)，對照組平均隨訪35個月(10～78個月)，觀察隨訪期間胰腺炎的再發(fā)情況。結(jié)果對照組8例(53%)患者再發(fā)胰腺炎，支架組2例(11%)患者再發(fā)，作者認(rèn)為胰管支架置入可以減少胰腺炎復(fù)發(fā)的次數(shù)，間歇性胰管括約肌功能障礙或者與之相類似的出口梗阻可能是胰腺炎復(fù)發(fā)的因素。

七、胰管支架類型及其應(yīng)用

胰管支架在胰管梗阻和胰液流出不暢的疾病中應(yīng)用價值較大。根據(jù)制作支架的材料不同，胰管支架可以分為塑料支架和金屬支架。塑料支架為標(biāo)準(zhǔn)支架，最為常用，依據(jù)形狀可以分為豬尾型和直線型，豬尾形的彎曲可以起到固定支架的作用，直線型支架帶有倒勾防止移位，支架一般都帶有側(cè)孔，便于引流。相比塑料支架，金屬支架價格較高，并且金屬支架置入后取出困難，容易造成胰管的損傷，因此較少應(yīng)用于不需要長期留置支架的良性病變。但金屬支架具有柔韌性好、擴(kuò)張胰管充分、引流好和不易堵塞等優(yōu)點，并且新型材料和新型設(shè)計的應(yīng)用改善了早期金屬支架的缺點，因此各類新型金屬支架在胰腺良性疾病中的應(yīng)用報道越來越多。雖然目前仍有許多學(xué)者認(rèn)為在良性胰管狹窄中不推薦使用金屬支架[18]，但隨著胰管金屬支架的改良，應(yīng)用會更加普遍。生物可降解支架[19]在胰酶和堿性環(huán)境下可以降解，并且外覆鋇涂層，不影響降解，在X線下可見，目前正在進(jìn)一步研究中。應(yīng)用胰管支架治療胰腺疾病時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病的特點和病變范圍選擇合適的支架類型以及支架的直徑和長度。胰管支架遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有支架阻塞、移位和慢性胰腺實質(zhì)改變。目前對于支架放置的時間認(rèn)識尚不統(tǒng)一，不同疾病放置的時間不一定相同，不同個體之間也會有很大差異，放置時間越長，發(fā)生支架阻塞及移位脫落的可能性就越大。部分文獻(xiàn)報道主張癥狀緩解后即拔除支架，也有學(xué)者認(rèn)為若支架引流通暢，無須拔除支架，待支架出現(xiàn)梗阻癥狀時再拔除支架或者根據(jù)患者情況決定是否更換新支架。

[1] Madsen P, Winkler K. The intraductal pancreatic pressure inchronic obstructive pancreatitis. Scand J Gastroenterol,1982, 17:553-554.

[2] Farnbacher MJ, Mühldorfer S, Wehler M,et al.Interventional endoscopic therapy in chronic pancreatitis including temporary stenting: a definitive treatment?Scand J Gastroenterol, 2006,41:111-117.

[3] Sauer B, Talreja J, Ellen K, et al. Temporary placement of a fully covered self-expandable metal stent in the pancreatic duct for management of symptomatic refractory chronic pancreatitis: preliminary data (with videos). Gastrointest Endosc,2008,68:1173-1178.

[4] Costamagna G, Bulajic M, Tringali A, et al. Multiple stenting of refractory pancreatic duct strictures in severe chronic pancreatitis: long-term results. Endoscopy,2006, 38:254-259.

[5] Sasahira N, Tada M, Isayama H. Outcomes after clearance of pancreatic stones with or without pancreatic stenting. J Gastroenterol, 2007 ,42:63-69.

[6] Yang XJ, Lin Y, Zeng X, et al. A minimally invasive alternative for managing large pancreatic duct stones using a modified expandable metal mesh stent.Pancreatology, 2009,9:111-115.

[7] Canlas KR, Branch MS. Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute pancreatitis.World J Gastroenterol,2007,13:6314-6320.

[8] Lans JI, Geenen JE, Johanson JF, et al. Endoscopic therapy in patients with pancreas divisum and acute pancreatitis: a prospective, randomized, controlled clinical trial. Gastrointest Endosc,1992, 38: 430-434.

[9] Vitale GC, Vitale M, Vitale DS, et al. Long-term follow-up of endoscopic stenting in patients with chronic pancreatitis secondary to pancreas divisum.Surg Endosc, 2007,21:2199-2202.

[10] Kochhar R, Goenka MK, Nagi B, et al. Pancreatic ascites and pleural effusion treated by endoscopic pancreatic stent placement.Indian J Gastroenterol,1995,14:106-107.

[11] Cicek B, Parlak E, Oguz D, et al. Endoscopic treatment of pancreatic fistulas. Surg Endosc, 2006,20:1706-1712.

[12] Tham TC, Lichtenstein DR, Vandervoort J, et al. Pancreatic duct stents for "obstructive type" pain in pancreatic malignancy. Am J Gastroenterol,2000,95:956-960.

[13] Keeley SP, Freeman ML. Placement of self-expanding metallic stents in the pancreatic duct for treatment of obstructive complications of pancreatic cancer.Gastrointest Endosc, 2003,57:756-759.

[14] Catalano MF, Geenen JE, Schmalz MJ, et al. Treatment of pancreatic pseudocysts with ductal communication by transpapillary pancreatic duct endoprosthesis. Gastrointest Endosc, 1995,42:214-218.

[15] Barthet M, Sahel J, Bodiou-Bertei C, et al. Endoscopic transpapillary drainage of pancreatic pseudocysts.Gastrointest Endosc,1995,42:208-213.

[16] Shinozuka N,Okada K,Torii T,et al.Endoscopic pancreatic duct drainage and stenting for acute pancreatitis and pancreatic cyst and abscess.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14:569-574.

[17] Jacob L, Geenen JE, Catalano MF,et al. Prevention of pancreatitis in patients with idiopathic recurrent pancreatitis: a prospective nonblinded randomized study using endoscopic stents. Endoscopy,2001,33:559-562.

[18] Yamaguchi T,Ishihara T,Seza K,et al.Long-term outcome of endoscopic metallic stenting for benign biliary stenosis associated with chronic pancreatitis.World J Gastroenterol,2006,12: 426-430.

[19] Laukkarinen J, L?ms? T, Nordback I, et al. A novel biodegradable pancreatic stent for human pancreatic applications: a preclinical safety study in a large animal model.Gastrointest Endosc, 2008,67:1106-1112.

2009-06-22)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.028

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科

蔡建庭，Email:jtcai6757@163.com