王國平 余國慶 王建峰 許 勇 赫永金 許迪鋒 (杭州市蕭山區(qū)第四人民醫(yī)院 311225)

近年來，國際上由于修補材料的新發(fā)展和對腹股溝局部解剖的新認識，手術(shù)治療腹股溝疝的方法有了較大改進，特別是復(fù)發(fā)性腹股溝疝修補有較為廣泛的臨床意義，彌補了傳統(tǒng)方法存在縫合張力高和在不同解剖層次上縫合的缺點。傳統(tǒng)疝修補術(shù)已逐漸被無張力疝修補術(shù)所替代。我院2003年1月至2009年1月收治75例老年復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝患者，經(jīng)采用無張力疝修補術(shù)治療，均痊愈出院，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 75例中男性67例，女性8例；年齡60～87歲，平均73歲；均初診為腹股溝斜疝，其中雙側(cè)復(fù)發(fā)3例(4.0%)，單側(cè)復(fù)發(fā)72例(96.0%)。所有患者至少經(jīng)過一次傳統(tǒng)疝修補手術(shù)治療，最多1例經(jīng)3次疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)，無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)1例。合并癥：高血壓病、冠心病41例(54.7%)，前列腺增生癥39例(52.0%)，便秘23例(30.7%)，慢性支氣管炎、肺氣腫20例(26.7%)。有長期吸煙史70例(93.3%)。

1.2 方法 采用成型平片、疝環(huán)充填式網(wǎng)塞補片，以及普理靈三合一補片。所用材料均為單絲聚丙烯網(wǎng)，不可吸收，有良好的耐受感染性和組織相容性。所有患者均采用硬膜外麻醉，選擇原手術(shù)切口，切開并剔除原手術(shù)瘢痕組織，解剖腹股溝管，游離、提起精索，找到疝囊，充分游離疝囊至腹膜外脂肪，測定疝環(huán)口缺損大小及周圍組織強度。運用平片無張力疝修補術(shù)，結(jié)扎至疝囊頸部，剪去囊袋，游離精索，將平片缺口容精索通過，平鋪放置精索后方，固定于腹股溝韌帶、陷窩韌帶、恥骨梳、聯(lián)合腱。采用疝環(huán)填充法時，將疝囊推入內(nèi)環(huán)口，置入網(wǎng)塞與四周堅韌固定，將成型補片置入腹外斜肌腱膜精索后，固定方法與平片同。采用三合一補片法時，也將疝囊游離后回納，然后在腹膜和腹橫筋膜間游離出一個與下層補片大小相當(dāng)?shù)拈g隙，注意保護腹壁下血管，將下層補片平鋪在此間隙中，結(jié)合體位于疝環(huán)水平，上層補片在精索后方于四周固定。

1.3 結(jié)果 75例均治愈，手術(shù)時間40～100min，平均75min。術(shù)后并發(fā)癥：陰囊漿液腫6例(8.0%)，其中4例托高陰囊后自行吸收，2例經(jīng)抽吸后消失；術(shù)后疼痛4例(5.3%)，口服曲馬朵緩解疼痛；2例(2.7%)切口脂肪液化，經(jīng)換藥后痊愈。術(shù)后4～8d出院，全部隨訪12個月，無復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 老年腹股溝復(fù)發(fā)疝特點 老年人因機體組織退行性變，腹壁肌肉、腱膜、結(jié)締組織均有不同程度的萎縮，特別是腹橫筋膜更加薄弱、松弛，造成缺損內(nèi)環(huán)松弛擴大。其次老年復(fù)發(fā)疝由于前次手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)的破壞，疝囊反復(fù)脫出造成長期充血水腫，疝囊與周圍組織粘連使局部解剖層次不清，導(dǎo)致手術(shù)解剖困難。另外，老年人各組織器官出現(xiàn)老化和功能不全。常伴有多種疾病，如高血壓病、冠心病、慢性支氣管炎、前列腺肥大、便秘等。這些疾病可造成腹內(nèi)壓有不同程度的升高，不僅對腹外疝的復(fù)發(fā)起促進作用，而且也增加了手術(shù)和麻醉的難度。

2.2 無張力疝修補術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)勢 經(jīng)過一次傳統(tǒng)的腹股溝疝修補手術(shù)，腹股區(qū)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，其正常組織常被結(jié)締組織或瘢痕所取代，再愈合能力差，愈合時間長，在有張力情況下會被縫線切割。傳統(tǒng)的疝修補術(shù)要求廣泛分離，強行將不同層次組織縫在一起，容易導(dǎo)致手術(shù)失敗。無張力疝修補術(shù)則是以腹股溝解剖為基礎(chǔ)，用人工材料加強腹股管后壁，做到正確的解剖層次對合，從而克服了傳統(tǒng)手術(shù)對正常解剖的干擾，且不具有張力，使其更加符合機體生理。同時，由于補片為單絲聚丙烯編織材料，網(wǎng)孔＞10μm，中性粒細胞能自由通過，故具有較好的抗感染力。Robbins等[1]報道，傳統(tǒng)的疝修補(Bassin法、McVay法和Shouldice法)術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%～15%，而無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為1%左右。

2.3 個體化術(shù)式與補片的選擇 腹股溝疝個體化治療有利于規(guī)范手術(shù)方式，進行標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)，不僅能減少并發(fā)癥的發(fā)生率和再復(fù)發(fā)率，而且也減輕了患者痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)[2]。本組病例所應(yīng)用的三種補片修補方式在臨床應(yīng)用中如何選擇？我們的經(jīng)驗是以疝環(huán)缺損大小及疝環(huán)周圍組織強度大小為標(biāo)準(zhǔn)。如疝環(huán)缺損＜1.5cm，選擇單純平片修補，其優(yōu)點是減少了后兩種疝環(huán)填充法的明顯術(shù)后異物感；疝環(huán)缺損1.5～3cm使用疝環(huán)填充法，注意網(wǎng)塞要固定于周圍堅韌組織上，如腹橫筋膜、聯(lián)合腱、腹股溝韌帶；對疝環(huán)缺損＞3cm或疝環(huán)周圍組織薄弱無強度者，建議使用三合一補片法。盡管該術(shù)式有增加手術(shù)創(chuàng)傷及出血的危險，但因其可以同時加強腹橫筋膜層和腹股溝管后壁，對防止術(shù)后復(fù)發(fā)有重要意義。

2.4 術(shù)中及術(shù)后處理要點 ①術(shù)中要解剖到位，盡量解剖出疝囊、疝環(huán)、精索和缺損區(qū)域，范圍一般內(nèi)側(cè)超過腹直肌外緣，外側(cè)到腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶，上側(cè)超過弓狀下緣3～4cm，下側(cè)超過恥骨結(jié)節(jié)面1～2cm。②術(shù)中探查腹股溝管后壁，若薄弱可采用補片修補，結(jié)合疝環(huán)大小選擇合適材料，行個體化手術(shù)。③應(yīng)用三合一補片時，要在腹膜與腹橫筋膜間游離一個與下層補片大小相當(dāng)?shù)拈g隙并展開。④固定單層或上層補片時，補片遠端應(yīng)固定在超過恥骨結(jié)節(jié)1～2cm的腱膜組織上，并確認能承受足夠的張力。補片上緣應(yīng)固定于腹橫肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界緣，下緣固定在腹股溝韌帶和骼恥束上。補片要平整，四周縫合間距1cm。此外，建議使用單絲聚丙烯縫線，可避免日后傷口感染或慢性竇道形成[3]。⑤老年女性患者，網(wǎng)片外側(cè)宜與恥骨梳韌帶縫合，以防股疝發(fā)生[4]。⑥術(shù)后積極治療致腹內(nèi)壓增高疾病，如便秘、前列腺肥大、長期咳嗽等。⑦再次手術(shù)時間應(yīng)在3個月后，此時組織水腫已消失，粘連部分吸收，利于手術(shù)操作。⑧術(shù)后并發(fā)陰囊積液，與術(shù)中粘連分離廣泛、止血不徹底有關(guān)。術(shù)后應(yīng)沙袋壓迫24h，對于滲血較多者傷口內(nèi)應(yīng)放置皮片引流或負壓引流管引流。⑨術(shù)后長期疼痛是由網(wǎng)片被纖維組織粘連后壓迫生殖股神經(jīng)所致，故術(shù)中應(yīng)注意保護髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)的生殖股神經(jīng)，避免過度牽拉和縫扎，安置網(wǎng)片時與神經(jīng)應(yīng)保持一定距離。

[1]Robbins AW，Rutkow IM.Mesh plug repair and groin hernia surgery[J].Surg Clin North Am，1998，78（6）:1007-1023.

[2] 王勁，張勝祖.腹股溝無張力疝修補個體化治療體會［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2008，2（1）:50-52.

[3]李曉斌，廖泉，楊大來，等.無張力疝修補術(shù)在腹股溝復(fù)發(fā)疝中的應(yīng)用[J].中國實用外科雜志，2005，25（2）:105-106.

[4]許劍民，鐘蕓詩，任黎，等.無張力疝修補術(shù)在腹股溝復(fù)發(fā)疝中的應(yīng)用價值[J].中華普通外科雜志，2006，21（8）:580-584.