蘇 巖 ,陳 實(shí),謝 雁

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstrative sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是導(dǎo)致兒童聽力損害和妨礙發(fā)育的主要原因,近年來其發(fā)病率有上升趨勢(shì),主要的病因是扁桃體、腺樣體肥大。腺樣體肥大可引起鼻咽部鄰近器官的多種病變,如堵塞后鼻孔導(dǎo)致鼻腔分泌物引流不暢,局部堆積可致慢性鼻炎、鼻竇炎,引起鼻腔通氣障礙,患者出現(xiàn)夜間張口呼吸、打鼾等癥狀[1];如堵塞咽鼓管咽口引起中耳換氣功能障礙,致分泌性中耳炎[2]。故兒童腺樣體肥大致機(jī)械性阻塞氣道或咽鼓管引起相應(yīng)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及早手術(shù)治療,否則可導(dǎo)致頜面發(fā)育畸形及身體生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。近年來,鼻內(nèi)窺鏡與切割吸引器開始應(yīng)用于兒童腺樣體切除術(shù)[3-4],在直視下精確操作,提高了手術(shù)成功率,并使術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥明顯減少,取得滿意效果。2006年10月-2008年7月我科在鼻內(nèi)窺鏡下行兒童腺樣體肥大切除術(shù)57例,現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年10月-2008年7月我科共收治阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒57例,男性36例,女性21例,年齡3.8～12歲,平均年齡6.7歲,病史1個(gè)月至3年。其中,張口呼吸和睡眠時(shí)打鼾57例,伴分泌性中耳炎29例,并發(fā)扁桃體肥大44例。行鼻咽側(cè)位片,腺樣體指數(shù)A/N(腺樣體厚度/前后徑寬度)比值[5]均≥0.61,屬于腺樣體肥大。鼻咽纖維鏡檢查,可見團(tuán)塊狀淋巴組織從鼻咽頂后壁向下增生,不同程度地堵塞后鼻孔,甚至妨礙咽鼓管咽口的暴露。根據(jù)腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔面積的大小分為4度[6],Ⅰ～Ⅳ度分別為:＜25%、25%～50%、50%～75%及＞75%。Ⅰ～Ⅳ度患兒一般均伴有打鼾,張口呼吸癥狀,且Ⅲ～Ⅳ度患兒常伴有分泌性中耳炎。本組10例已形成“腺樣體面容”。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻下經(jīng)口氣管插管下完成。患兒取仰臥位,鼻腔內(nèi)放置腎上腺素稀釋液棉片,以收縮中下鼻甲黏膜,在0°硬鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下,將肥大的腺樣體組織切碎、吸除。對(duì)伴有腭扁桃體肥大者,先行扁桃體摘除術(shù);對(duì)伴有分泌性中耳炎患兒,行鼓膜切開硅管置入術(shù)。行扁桃體切除術(shù)時(shí),先在雙側(cè)扁桃體上注射1%利多卡因注射液,以減少術(shù)后出血和減輕術(shù)后傷口疼痛。

1.3 治療效果 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù),此手術(shù)時(shí)間短,患兒痛苦小,出血少,手術(shù)視野清晰,切除范圍準(zhǔn)確、徹底,不易殘留,對(duì)鼻咽部黏膜保護(hù)好,術(shù)后恢復(fù)快。

2 結(jié)果

所有患兒手術(shù)后癥狀改善明顯,鼾聲減小或消失;經(jīng)科學(xué)規(guī)范的術(shù)后護(hù)理,充分詳細(xì)的出院指導(dǎo),無一例發(fā)生窒息、出血等并發(fā)癥,均順利康復(fù)出院,平均住院6.5 d。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 心理護(hù)理 術(shù)前向患兒家長(zhǎng)介紹有關(guān)兒童腺樣體肥大的病因、病理及手術(shù)治療的必要性,講清術(shù)后可能出現(xiàn)的咽痛、出血及體溫低熱等不適,配合手術(shù)的方法及術(shù)后飲食特點(diǎn),消除家長(zhǎng)的恐懼心理,幫助患兒增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療[7]。

3.2 術(shù)前護(hù)理 詳細(xì)詢問病史和體格檢查,注意有無出血傾向,做心電圖、X線胸片及血、尿、便等檢查。全麻插管和術(shù)后拔管時(shí),患兒往往發(fā)生惡心、嘔吐,故術(shù)晨禁食水8 h。為保持鼻腔通暢,術(shù)前3 d給予兒童裝鹽酸羥甲唑啉(達(dá)芬霖)噴霧劑噴鼻,充分收縮中下鼻甲。囑患兒側(cè)臥位睡眠,充分開放呼吸道。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 保持呼吸道通暢 患兒術(shù)畢返回病房應(yīng)去枕平臥,頭偏向一側(cè),及時(shí)吸出口腔內(nèi)、鼻腔內(nèi)分泌物,密切觀察生命體征變化,給予氧氣吸入,判斷神志、肌張力恢復(fù)情況。

3.3.2 嚴(yán)密觀察口腔分泌物 嚴(yán)密觀察患兒口腔內(nèi)及腭扁桃體創(chuàng)面滲出的分泌物,指導(dǎo)患兒輕輕吐出口腔內(nèi)分泌物,以便掌握出血情況。囑咐患兒勿咽下血性分泌物,避免刺激胃腸道引起惡心、嘔吐癥狀?；純喝绯霈F(xiàn)頻繁吞咽動(dòng)作或吐出大量血性分泌物,表明創(chuàng)面有出血可能,立即通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

3.3.3 抗感染治療 術(shù)后患兒口腔黏膜腫脹,吞咽疼痛,進(jìn)食困難,為減輕咽部水腫、預(yù)防感染,常規(guī)靜滴抗生素3～5 d、止血藥1～2 d,同時(shí)給予霧化吸入3/d、3～5 d。鼻腔內(nèi)給予呋喃西林滴鼻液或兒童裝鹽酸羥甲唑啉滴鼻2/d,可保持患兒鼻腔通暢,并有一定止血效果。術(shù)后1 d給予復(fù)方硼砂溶液1∶5稀釋液或新復(fù)康液含漱6/d,是術(shù)后保持口腔清潔、消除局部水腫、避免切口感染及保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

3.3.4 頸部冰敷 行扁桃體摘除術(shù)的患兒,術(shù)后給予頸部冰敷6 h,促進(jìn)血管收縮,減少出血,并可減輕疼痛[8]。冰袋外應(yīng)包一層毛巾,以免局部?jī)鰝?。術(shù)后48 h內(nèi)少講話,72 h后多做伸舌活動(dòng),避免創(chuàng)面形成瘢痕。術(shù)后1～2 d創(chuàng)面即可形成白色偽膜,此為正?，F(xiàn)象,對(duì)創(chuàng)面具有保護(hù)作用,避免劇烈咳嗽,引起出血;若創(chuàng)口疼痛并有咳嗽,可給予少量可待因鎮(zhèn)痛和止咳。一般5～7 d偽膜自行脫落,創(chuàng)面逐漸修復(fù)光滑。

3.3.5 飲食護(hù)理 患兒一般不用止痛藥,術(shù)畢4 h后可口含冰塊。手術(shù)當(dāng)日可進(jìn)食冷全流食,如牛奶、豆?jié){、冰激凌等;術(shù)后2 d創(chuàng)面白膜生長(zhǎng)良好者,可進(jìn)冷半流食,如稀飯、面條湯、蒸蛋;3 d后可給予營(yíng)養(yǎng)豐富的軟食,指導(dǎo)并鼓勵(lì)患兒多進(jìn)食蔬菜、水果、牛奶等富含維生素和高蛋白食物,以促進(jìn)傷口愈合,避免進(jìn)食辛辣刺激、硬質(zhì)及油炸食物,以免創(chuàng)面損傷,引起出血。

3.3.6 術(shù)后心理護(hù)理 護(hù)士在護(hù)理患兒時(shí)應(yīng)態(tài)度和藹,對(duì)患兒關(guān)懷、體貼,使用安慰性、鼓勵(lì)性語言。術(shù)前準(zhǔn)備一件新玩具,術(shù)后以獎(jiǎng)勵(lì)的方式送給孩子。各種操作動(dòng)作輕柔,了解患兒的喜好,采用聽音樂、講故事和看電視等方法,消除患者的緊張情緒。

3.3.7 出院指導(dǎo) 囑患兒2周內(nèi)進(jìn)軟食,1個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)食硬質(zhì)及油炸食物,術(shù)后2周復(fù)診。宣傳預(yù)防感冒,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力知識(shí)。

[1]金福娥,逄增容,董衛(wèi)華.兒童扁桃體及腺樣體摘除術(shù)76例圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,29(9):7217-7219.

[2]Bower CM,Gungor A.Pediatric obstructive sleep apnea syndrome[J].Otolaryngol Clin North Am,2000,33(1):49-75.

[3] Durr DG.Endoscopic electrosurgical adenoidectomy:technique and outcomes[J].J Otolaryngol,2004,33(2):82-87.

[4]Wan YM,Wong KC,Ma KH.Endoscopic-guided adenoidectomy using a classic adenoid curette:a simple way to improve adenoidectomy[J].Hong Kong Med J,2005,11(1):42-44.

[5]江菊芬,張雅,高琦,等.兒童腺樣體肥大的X線表現(xiàn)[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2005,14(4):153-155.

[6]Cassano P,Gelardi M,Cassano M,et al.Adenoid tissue rhinopharyngeal obstruction grading based on fiberendoscopic findings:a novel approach to therapeutic management[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2003,67(12):1303-1309.

[7]李軍.鼻內(nèi)鏡下治療小兒腺樣體切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,26(4):92-93.

[8]朱秀英,彭曉芳,劉小白.扁桃體聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療兒童鼾癥術(shù)后疼痛的循證護(hù)理[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2009,18(8):1381-1382.