臧貴明,張文洛,王洪瑛

1 臨床資料

患者,女性,68歲,因“左上臂骨折1個(gè)月余,診斷右肺癌、發(fā)現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移1個(gè)月,腹痛10天”,于2008年12月24日入院。患者2008年8月在國外出現(xiàn)左上臂酸痛不適,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,給予局部按摩后好轉(zhuǎn),未進(jìn)一步檢查;2008年10月出現(xiàn)便鮮血,診斷“痔瘡”,給予治療后好轉(zhuǎn)?；颊?008年11月11日無誘因出現(xiàn)左上臂疼痛,11月12日就診于北京第1家醫(yī)院,診斷左上臂骨折,予石膏固定;11月15日就診于北京第2家醫(yī)院,診斷“右下葉肺癌,病理性骨折”;11月26日在北京第3家醫(yī)院正電子發(fā)射體層攝影術(shù)/計(jì)算計(jì)體層攝影術(shù)(PET/CT)檢查診斷:右肺下葉肺癌,肺轉(zhuǎn)移,左肱骨轉(zhuǎn)移并病理性骨折,同時(shí)發(fā)現(xiàn)骶4椎骨與直腸之間一邊緣清晰的階級氟脫氧葡萄糖(FDG)攝取增高,大小約3.3 cm×0.7 cm,不除外轉(zhuǎn)移。2008年12月1日在北京第2家醫(yī)院行骨折鋼板固定術(shù),取病理:轉(zhuǎn)移癌、腺癌可能性大。入院10 d前患者出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛,每日均有大便,大便量少,無血便,有排氣。病程中,患者精神食欲差,小便正常,體質(zhì)量未測。查體:發(fā)育正常,營養(yǎng)差,神清,自主體位,全身皮膚黏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大;雙肺活動度對稱,雙肺叩診呈清音,聽診呼吸音清晰,未聞及干濕啰音;心界大小正常,心率75/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音;腹部平軟,下腹壓痛,無反跳痛、肌緊張,未及包塊,肝脾肋下未觸及,移動性濁音陰性,腸鳴音正常;左上肢活動受限,雙下肢無水腫。入院初步診斷:右肺下葉肺癌,肺轉(zhuǎn)移;左肱骨轉(zhuǎn)移并病理性骨折,盆腔不除外轉(zhuǎn)移。入院后尿常規(guī)檢查白細(xì)胞20/HP,考慮泌尿系感染,應(yīng)用莫西沙星抗感染;腹痛考慮癌轉(zhuǎn)移,對癥止痛治療。查便紅細(xì)胞0/HP,便潛血(+)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)血癌胚抗原和腫瘤標(biāo)志物CA19-9增高。直腸指診:直腸后壁可觸及菜花樣腫物,指尖帶血,考慮直腸癌。腸鏡檢查距肛門7 cm直腸后壁可見菜花樣腫物約3 cm×5 cm,腸鏡無法通過,活檢病理結(jié)果:直腸腺癌。最后確診為直腸腺癌,多發(fā)肺轉(zhuǎn)移,骨轉(zhuǎn)移。

直腸癌的早期診斷是提高療效的關(guān)鍵。由于直腸癌早期癥狀不典型,常使本病誤診,誤診率為23.2%～89.3%[1-2]。此患者曾在國內(nèi)外多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,未行最簡單的直腸指診。因考慮肺癌盆腔轉(zhuǎn)移的少見,我們才開始行直腸指診,發(fā)現(xiàn)線索,最后確診。

誤診有以下原因:患者就醫(yī)意識不強(qiáng),以便血、膿血便、大便頻繁及里急后重等為主要表現(xiàn)的患者自認(rèn)為是痔、痢疾、慢性腸炎等小病,尤其伴發(fā)這些疾病時(shí)不予重視,常常不及時(shí)就診而延誤診斷;再者不重視直腸指診,直腸癌75%以上位于手指可以觸及的部位[3],接診醫(yī)生未按常規(guī)行直腸指診是誤診的重要的主觀原因。直腸癌的誤診率高,誤診對患者預(yù)后影響嚴(yán)重。這要求我們最大可能避免誤診,提高早期直腸癌的診斷率。只要早期發(fā)現(xiàn)、早期治療即有可能得到永久性的治愈。

[1]韋敬以.直腸癌誤診65例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,7(25):6050-6051.

[2]劉振疆,劉江齊,尹東.直腸癌184例誤診原因探討[J].實(shí)用癌癥雜志,2001,16(1):72-73.

[3]李淑芬.直腸癌誤診原因分析[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,25(4):589.