周文靜 李燕暉 王 芬

河南漯河市中心醫(yī)院護理部 漯河 462000

甲型H1N1流感是由H1N1亞型豬流感病毒毒株引起的一種急性呼吸道傳染病。傳播途徑與流感類似,通常是通過接觸感染者或打噴嚏后從呼吸道飛沫進行傳播。早期表現(xiàn)類似普通流感,重癥患者可出現(xiàn)嚴重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺出血、腎功能衰竭、休克等多種并發(fā)癥,臨床護理涉及面廣、護理難度高。2009-10,我們成功救治了1例甲型H1N1流感患者,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男,34歲,因發(fā)熱、咳嗽等癥狀,以“甲型 H1N1流感”收入外院。經(jīng)抗炎、抗病毒等治療,病情反復(fù)并伴明顯氣促,于2009-10-09轉(zhuǎn)入我院隔離病房。轉(zhuǎn)入時,患者煩躁,口唇重度發(fā)紺,端坐呼吸。體溫38.9℃,心率136次/min,呼吸38次/min,血壓130/80 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),立即經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣,在吸入氧濃度90%的情況下,血氣分析結(jié)果pH7.43,P(CO2)4.72kPa,P(O2)13.87 kPa。胸片提示:雙側(cè)肺野大片密度增高影、雙肺紋理不清。對患者咽拭子標本進行檢測,結(jié)果為甲型H1N1流感病毒核酸陽性。確診為“甲型H1N1流感,重癥肺炎,呼吸衰竭”。先后予以抗感染、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、鎮(zhèn)靜、護心、護肝、營養(yǎng)支持等綜合治療,經(jīng)醫(yī)護人員的全力搶救和精心護理,患者病情逐步好轉(zhuǎn),至患者體溫正常 3 d,胸片示:“右肺病灶大部分吸收”,呼吸功能基本恢復(fù)正常,于 12月13日步行出院。

2 護理措施

2.1消毒隔離甲型H1N1流感是一種新型傳染病,在護士進入隔離病房工作前,需接受疾病知識、消毒隔離及技術(shù)操作培訓(xùn)。同時,對此例患者也要實施嚴密隔離。保持病房及樓道門窗緊閉,調(diào)節(jié)室溫20℃～24℃,濕度50%～60%。用紫外線循環(huán)風機進行室內(nèi)消毒2次/d。用含有效氯250 mg/L的消毒液抹拭病房墻壁和各種物體表面,2次/d?；颊呤褂玫捏w溫計,用75%乙醇浸泡30 min后,清水沖洗后干燥保存。血壓計、聽診器專用,每次使用后用75%的酒精擦拭消毒?；颊叩姆置谖铩U棄物用有蓋容器,內(nèi)置雙層黃色膠袋盛裝,容器內(nèi)裝有2000 mg/L含氯消毒液,然后密封集中焚燒。進入病房工作人員需進行二級防護,包括:戴一次性帽子、N95口罩、隔離衣、雙層一次性乳膠手套、鞋套、尤其在進行有可能被患者氣道分泌物濺到皮膚、黏膜的護理操作時,如吸痰、更換呼吸機管道等,必須使用護目鏡和面罩防護,并要求護理人員做好自我防護,每次接觸病人后立即進行手清洗和消毒。手消毒用0.3%～0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑(洗必泰醇、新潔爾滅醇、75%酒精等)揉搓 1～3 min。

2.2人工氣道的護理

2.2.1 吸痰:因患者肺部有間質(zhì)炎癥細胞浸潤、水腫,產(chǎn)生痰液速度快且黏稠,還出現(xiàn)了肺泡內(nèi)出血,致使患者肺容量減少和肺順應(yīng)性下降,影響氧合效率,發(fā)生嚴重低氧血癥。所以吸痰時負壓大小根據(jù)痰液的黏稠度決定,一般為0.02～0.04 M Pa,吸痰前給高濃度氧氣,手法輕柔,避免過度刺激氣管黏膜,時間＜15 s,不可帶負壓進入氣管插管。嚴密觀察氧飽和度,低于90%要馬上停止吸引,為減少因吸痰而加重患者的缺氧,在吸痰前后把呼吸機氧濃度調(diào)節(jié)至100%,讓患者通氣4～5次,使其有一定的氧儲備或氧補充,吸痰時,由于痰液稀薄易向外飛濺,吸痰者宜站在患者氣管插管的外上方并與患者成45°進行操作[1]。

2.2.2 氣道內(nèi)滴藥:患者肺部由于炎性滲出的病理改變出現(xiàn)大量的血性痰和黃濃痰,遵醫(yī)囑于吸痰前給予氣管內(nèi)滴注生理鹽水,0.5 mL/次,并注意觀察滴藥后患者的反應(yīng),及時吸痰,防止痰痂、血痂吸水后膨脹堵塞氣道引致患者窒息。

2.2.3 氣囊護理:呼吸機治療時,氣囊充氣采用最小漏氣技術(shù),記錄注入氣量,根據(jù)病情變化隨時調(diào)整,定時監(jiān)測氣囊壓力,保持氣囊壓力＜18.5 mmHg。

2.3密切觀察病情變化

2.3.1 持續(xù)心電監(jiān)護:給予連接監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患者的心率和心律、血壓、血氧飽和度、呼出二氧化碳濃度的變化,一旦發(fā)現(xiàn)異常情況,立即報告醫(yī)生作相應(yīng)處理。

2.3.2 機械通氣的監(jiān)測:密切觀察患者的血氧飽和度和氣道壓的變化,通過對血氧飽和度的監(jiān)測,隨時了解患者血的氧合狀況,及時治療低氧血癥。在機械通氣過程中氣道壓的監(jiān)測尤為重要,視患者的基礎(chǔ)狀況,設(shè)置安全報警上下限,盡量避免引起呼吸機相關(guān)的肺損傷。當出現(xiàn)高壓報警時,除分泌物堵塞外,還應(yīng)考慮肺順應(yīng)性降低的情況,報告醫(yī)生調(diào)整呼吸機的參數(shù)或送氣模式。在后期做無創(chuàng)通氣時,注意鼻罩固定的松緊,防止漏氣和對鼻梁的過分壓迫。選擇使用持續(xù)氣道正壓,壓力一般為6～8cmH2O,并密切注意觀察患者的感覺和氣促改善的情況。

2.4營養(yǎng)支持為改善患者的營養(yǎng)狀況,提高機體的抵抗力,治療上給予患者鼻飼營養(yǎng)素,從少量慢入開始,逐漸增加。同時配合腸外營養(yǎng),靜脈注射白蛋白、球蛋白;恢復(fù)期耐心勸導(dǎo)患者進食易消化、高維生素、高蛋白富含營養(yǎng)的飲食,患者的營養(yǎng)狀況尤其是低蛋白得到明顯改善。

2.5做好心理護理患者發(fā)病前由于腦血管栓塞至右側(cè)肢體癱瘓,加上本次感染甲型H1N1流感后病情發(fā)展迅速,特殊治療環(huán)境,嚴密隔離及呼吸機治療引起的不適及暫時失語,均使其感到恐懼和孤獨無助。此時,醫(yī)護人員首先要做好自身的心理調(diào)整,用自己熱情、自信、和諧的心態(tài)營造良好的護患氛圍。因患者看不到醫(yī)護人員的表情,只能通過聲音感覺醫(yī)護人員的態(tài)度,所以用親切、委婉的禮貌用語,主動、熱情、耐心地做好各項解釋工作能很好的消除患者的陌生感及孤獨感[2]。并全面了解患者的生活、飲食、睡眠習慣,主動為患者提供一個安靜舒適及安全的環(huán)境,消除患者心理上的焦慮和抑郁。同時在治療、護理過程中,及時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù),保證有效供氧,觀察血氧飽和度與意識的關(guān)系,避免過度換氣引起焦慮煩躁[3]。及時幫助患者解決所遇到的困難,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合各種治療和護理,爭取早日康復(fù)。

2.6一般護理由于患者有腦梗死病史,右側(cè)肢體活動障礙,上肢肌力為Ⅱ級,下肢肌力為Ⅲ級,且患者體質(zhì)量達93kg,為防止壓瘡的發(fā)生,及時采用氣墊床,按摩患側(cè)肢體及受壓部位皮膚。

2.7做好出院健康指導(dǎo)指導(dǎo)患者出院后要注意防止受涼,注意休息,加強營養(yǎng)增強抵抗力。如有不適,隨時就診。

[1]潘瑤,吳曉冰,譚婉媚.1例重癥傳染性非典型肺炎患者的護理[J].中華護理雜志,2003,38(7):362.

[2]羅曚悅.淺談甲型H1N1流感病人的心理干預(yù)[J].醫(yī)學動物防制,2009,25(10):786.

[3]楊梅,張婕,袁靜,等.1例H5N1高致病性人禽流感患者的護理[J].中華護理雜志,2007,42(10):922.