黨智瓊

(四川省宜賓高縣婦幼保健院，四川 高縣 645150)

不合理用藥既影響藥物療效，又增加不良反應(yīng)，還可導(dǎo)致藥源性疾病，甚至危及生命。為此，筆者就我院處方合理用藥情況進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2008年9月至12月門(mén)診和住院處方7352張，統(tǒng)計(jì)每張?zhí)幏降挠盟帉?duì)象，藥品名稱、用量及用法，以《臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》及相關(guān)資料為依據(jù)，分析用藥的合理性。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

7352張?zhí)幏街?，不合理用藥處?29張(4.47%)，表現(xiàn)為給藥間隔時(shí)間不合理 78張(23.71%)，劑型使用不合理 73張(22.19%)，選擇溶劑不合理69張(20.97%)，藥物聯(lián)用不合理41張(12.46%)，藥理性拮抗用藥27張(8.21%)，哺乳婦女使用甲硝唑24張(7.29%)，同一藥物重復(fù)使用17張(5.17%)。

2.2 分析及合理化建議

給藥間隔時(shí)間和輸液時(shí)間不合理:門(mén)診患者使用青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)藥物注射劑時(shí)，常采用1次/d靜脈滴注給藥，通常在1～4 h內(nèi)滴完。兩類(lèi)藥物的療效依賴于有效的血藥濃度[1]，血漿清除半衰期較短，前者半衰期0.5～1 h，后者除頭孢曲松鈉半衰期4～7 h外，多數(shù)為0.5～2 h，并且會(huì)因靜脈滴注時(shí)間太長(zhǎng)而發(fā)生水解降低效價(jià)。用藥方法不當(dāng)難以維持有效的血藥濃度。建議在青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)靜脈給藥時(shí)，應(yīng)按每天2～6次給藥，以維持所需的殺菌濃度;青霉素類(lèi)聯(lián)用丙磺舒時(shí)，丙磺舒可阻滯青霉素類(lèi)藥物的排泄，兩藥合用能提高青霉素類(lèi)的血藥濃度，對(duì)青霉素有增效作用[2];采用序貫療法，兩類(lèi)藥物靜脈滴注完后，給予口服同類(lèi)藥物制劑維持有效的血藥濃度。

劑型選用不合理:在婦科治療滴蟲(chóng)性、細(xì)菌性、霉菌性陰道炎的處方中，常采用甲硝唑、氯霉素、諾氟沙星、制霉菌素片等，將片劑或膠囊1次/d，1片/次塞入陰道。用口服制劑直接塞入陰道，雖經(jīng)濟(jì)，也有一定的療效，但因片劑、膠囊劑與陰道栓劑從配方、制備工藝、制劑形狀、給藥方式到釋藥方式均不相同，故很難在陰道崩解、釋放，達(dá)不到預(yù)期的治療效果，延長(zhǎng)了治療時(shí)間，且使用不方便。建議改用制霉菌素栓或達(dá)克寧栓、甲硝唑栓等陰道專(zhuān)用劑型。

用法不合理:如在嬰幼兒使用多酶片的處方中，用法是分片口服。多酶片是腸溶衣與糖衣的雙層包衣片，內(nèi)層為胰酶，外層為胃蛋白酶，其中胰酶因在酸性條件下易分解失效[3]，故包有腸溶衣。因此多酶片不能嚼破，只能整片吞服才能產(chǎn)生應(yīng)有的助消化作用。故建議嬰幼兒選用其他助消化藥。又如蒙脫石+口服抗生素?？诜擅撌?，藥物可均勻地覆蓋在整個(gè)腸腔黏膜表面，形成保護(hù)膜并維持6 h之久，不利于抗生素吸收而發(fā)揮有效作用。建議必須合用時(shí)，應(yīng)在服用蒙脫石之前1 h服用抗生素[2]。

溶劑選用不合理:青霉素類(lèi)抗生素加葡萄糖注射液靜脈滴注時(shí)不穩(wěn)定(pH=3.2～5.5)，且糖的濃度愈高分解愈快。建議應(yīng)用時(shí)最好用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶劑[2]。

同類(lèi)藥物聯(lián)用:如青霉素鈉+頭孢曲松鈉。兩者都是β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，作用機(jī)制相同[4]，可因競(jìng)爭(zhēng)共同的靶位而產(chǎn)生拮抗，甚至誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生，不但療效不相加，而且增加了毒副作用，一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，也不知道是哪種藥物引起。又如青霉素鈉+氨芐西林鈉聯(lián)用不合理。若為耐藥金黃色葡萄菌感染，細(xì)菌對(duì)兩藥均耐藥;若為陽(yáng)性敏感菌感染，只需單用青霉素足矣;若為敏感菌的混合感染，單用氨芐西林鈉即可，青霉素鈉對(duì)陰性桿菌的作用極微;對(duì)于耐革蘭陰性桿菌如流感桿菌、大腸桿菌、變性桿菌，兩藥聯(lián)合皆無(wú)協(xié)同作用[1]。建議作好病原學(xué)診斷，有針對(duì)性地使用一種藥物。

藥理性拮抗:如阿莫西林+琥乙紅霉素、阿奇霉素，頭孢氨芐膠囊+琥乙紅霉素。阿莫西林為β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，是繁殖期殺菌劑。琥乙紅霉素、阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，屬于細(xì)菌生長(zhǎng)期抑菌劑。兩類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，可降低β-內(nèi)酰胺類(lèi)的殺菌效果。又如，林可霉素、琥乙紅霉素可產(chǎn)生藥理拮抗，不可聯(lián)合應(yīng)用[2]。再如諾氟沙星+呋喃坦啶常用于治療尿路感染，但呋喃坦啶可拮抗諾氟沙星在尿道的抗菌作用[5]。

用藥選擇不當(dāng):如哺乳期婦女使用甲硝唑注射劑。剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在術(shù)中或產(chǎn)后使用甲硝唑注射劑，用于預(yù)防和治療術(shù)中或產(chǎn)后厭氧菌感染。甲硝唑味苦，在體內(nèi)有效血藥濃度可維持12 h，藥物可以原形由尿排出，亦由陰道分泌或從乳汁、唾液中排出。因此，產(chǎn)后用甲硝唑會(huì)使哺乳婦女的乳汁變苦，導(dǎo)致嬰兒拒食母乳。建議哺乳婦女禁止使用甲硝唑[2]，改用其他適宜的抗厭氧菌抗生素。

同一藥物重復(fù)使用:如異丙嗪片+異丙嗪顆粒，利巴韋林注射劑+利巴韋林顆粒。同一藥物重復(fù)使用，用藥劑量疊加甚至超量，易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。建議只選用其中一種劑型。

3 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)處方分析，反映出基層醫(yī)院不合理用藥的形式多樣。因此，應(yīng)不斷提高基層醫(yī)院藥學(xué)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平，且臨床藥師應(yīng)多與醫(yī)師溝通，發(fā)現(xiàn)不合理用藥應(yīng)及時(shí)指出，共同促進(jìn)臨床合理用藥。

[1]國(guó)家藥品監(jiān)督管理局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心.國(guó)家職業(yè)藥師資格考試藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)(一)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003:230-235.

[2]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第15版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:48-462.

[3]張家銓.藥理學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988:209.

[4]楊寶峰.藥理學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:393.

[5]解 斌.實(shí)用新藥手冊(cè)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:165.