牛金霞

河南溫縣人民醫(yī)院 溫縣 454850

現(xiàn)將我科2005-02～2009-08收治的62例進(jìn)展性腦梗死患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料所有患者的診斷均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或M RI掃描確診,排除腦出血。起病24 h以內(nèi)入院,男38例,女24例,年齡37～76歲,平均(56.2±11.7)歲。對(duì)照組:隨機(jī)抽取同期住院診斷明確的非進(jìn)展性腦梗死68例,男36例,女 32例,年齡 39～80歲,平均(58.2±12.3)歲。2組患者性別、年齡及入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法所有患者入院時(shí)均進(jìn)行SSS評(píng)分及病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分,評(píng)分下降2分或以上診斷為進(jìn)展性腦梗死,納入進(jìn)展組。入院后常規(guī)檢查血壓、體溫等,次日實(shí)驗(yàn)室檢查空腹血糖,所有患者入院時(shí)行頭部CT或M RI檢查,然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組間進(jìn)行χ2檢驗(yàn),其他指標(biāo)應(yīng)用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1高血壓、糖尿病62例進(jìn)展組腦梗死中,患高血壓者57例(91.9%),入院后18例(29.0%)發(fā)現(xiàn)血壓低于平時(shí)水平40～60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),并出現(xiàn)病情加重;對(duì)照組高血壓45例(66.2%),入院后 3例(4.4%)患者出現(xiàn)血壓低于平時(shí)水平40～60 mm Hg,兩者比較,高血壓患病人數(shù)、血壓下降人數(shù)均有明顯差異(卡方檢驗(yàn),P＜0.01或P＜0.001)。進(jìn)展組糖尿病26例(41.9%),對(duì)照組糖尿病11例(17.6%),二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2近期感染進(jìn)展組入院前及入院后24 h出現(xiàn)感染19例(30.6%),對(duì)照組出現(xiàn)感染5例(7.4%),包括上呼吸道感染、泌尿系感染、腹瀉。兩者比較,P＜0.001。

2.3頭部CT或MRI檢查進(jìn)展組表現(xiàn)為大面積腦梗死19例(30.6%),位于額頂、頂枕、顳額等交界區(qū)腦梗死 15例(24.2%),位于側(cè)腦室旁腦梗死18例(29.0%),基底節(jié)腦梗死2例(3.2%),腦干梗死 5例(8%),腦葉梗死 3例(4.8%);對(duì)照組表現(xiàn)為基底節(jié)腦梗死38例(55.9%),腦干梗死4例(5.9%),大面積腦梗死 6例(8.8%),側(cè)腦室旁腦梗死7例(10.3%),分水嶺腦梗死8例(11.8%),腦葉梗死5例(7.3%)。

3 討論

進(jìn)展性腦梗死的定義和診斷缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí),本文定義為發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48 h或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表評(píng)分下降2分或更多[1]。進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病率占全部腦梗死的26%～43%,且有較高的致殘率和病死率。

進(jìn)展性腦梗死發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,迄今為止,其病因并未完全清楚。糖尿病、高血壓是進(jìn)展性腦梗死的主要危險(xiǎn)因素,可能與顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化較嚴(yán)重且側(cè)支循環(huán)不良有關(guān);一般無(wú)論有無(wú)高血壓史,急性缺血性卒中早期常有血壓升高,這可能是機(jī)體對(duì)腦缺血的應(yīng)激反應(yīng),可以增加側(cè)支循環(huán)的血流量,是有利的自我調(diào)節(jié),而長(zhǎng)期高血壓的患者,其腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍的上限和下限均上移,對(duì)低血壓的耐受能力減弱,所以早期血壓下降往往使病情加重,因此應(yīng)維持適當(dāng)?shù)难獕?如收縮壓＜180 mm Hg或舒張壓＜110 mm Hg,不需降壓治療,如收縮壓180～210 mm Hg或舒張壓115～120 mm Hg,也不必急于降壓治療,應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化,如收縮壓＞220 mm Hg或舒張壓＞120 mm Hg,則應(yīng)給予緩慢降壓治療并嚴(yán)密觀察血壓變化,防止血壓降得過(guò)低。血壓過(guò)低者應(yīng)給予升壓藥治療[2]。

控制血糖一般主張空腹血糖水平控制在6～9 mmol/L,過(guò)高或過(guò)低均會(huì)加重缺血性腦損傷。血糖水平升高＞2.78 mmol/L,發(fā)生病情惡化或死亡的危險(xiǎn)性分別增加1.56和1.38倍。如＞11.1 mmol/L宜給予胰島素治療。剛開(kāi)始使用胰島素時(shí)應(yīng)1～2 h監(jiān)測(cè)血糖1次,血糖控制后,給予1 U/h的胰島素泵維持,以后改為餐前30 min皮下注射,對(duì)于血糖過(guò)低者,應(yīng)口服或靜脈注射25%或50%葡萄糖予以糾正。

感染、發(fā)熱是早期進(jìn)展的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。24 h以內(nèi)發(fā)熱(包括低熱),體溫每升高1℃,早期進(jìn)展的危險(xiǎn)性增加8.2倍;發(fā)病24 h后的發(fā)熱沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值,對(duì)于高熱者可給予亞低溫治療,研究發(fā)現(xiàn)[3]亞低溫治療急性進(jìn)展性腦梗死,不僅能明顯縮小腦梗死病灶的體積,且對(duì)癱瘓肢體功能改善有顯著療效,可能因?yàn)閬喌蜏啬芙档突A(chǔ)代謝率,降低腦細(xì)胞耗氧量從而減輕腦水腫,起到腦保護(hù)的作用,對(duì)于細(xì)菌感染的患者應(yīng)盡早給予抗感染治療。

大面積腦梗死常因合并腦水腫而使病情加重,因此應(yīng)積極控制腦水腫。腦梗死后6～24 h即有腦水腫發(fā)生,2～4 d加重,逐漸達(dá)高峰,并可持續(xù)7～10 d,故發(fā)病24 h應(yīng)用脫水劑是合適的。常用藥有甘露醇、甘油果糖、呋塞米、七葉皂苷鈉、白蛋白等,但一定要維持水電解質(zhì)酸堿平衡。

分水嶺、側(cè)腦室旁及大面積腦梗死最易出現(xiàn)卒中進(jìn)展。分水嶺區(qū)部位的血管均為終末血管,離心臟最遠(yuǎn),側(cè)支循環(huán)較差,容易出現(xiàn)梗死。影響病情進(jìn)展的血管因素取決于側(cè)支循環(huán)是否豐富,側(cè)支循環(huán)開(kāi)放的速度及提供側(cè)支循環(huán)的動(dòng)脈有無(wú)病變。有報(bào)道[4]伴血管狹窄的進(jìn)展性腦卒中患者在病情進(jìn)展過(guò)程中有明顯低灌注,如果病情惡化前采取積極有效的恢復(fù)患者低灌區(qū)腦血流量的措施,則可以避免或減輕患者病情進(jìn)一步加重。因此除了積極的常規(guī)治療外,還應(yīng)給予藥物擴(kuò)容,積極補(bǔ)充血容量,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡,以保證充足的灌注壓,同時(shí)給予改善腦儲(chǔ)備能力的藥物,部分患者取得較好療效。

側(cè)腦室旁梗死往往為小血管(如穿通動(dòng)脈)狹窄引起的進(jìn)展性腔隙性梗死,多數(shù)學(xué)者主張唯一的辦法是增加腦血流量。一般應(yīng)用擴(kuò)容藥,如羥乙基淀粉代血漿、低分子右旋糖酐等。如果不能保證缺血區(qū)足夠的血液灌注,抗凝藥、抗血小板聚集藥及神經(jīng)保護(hù)劑的作用會(huì)大打折扣。

所有權(quán)威教科書(shū)都認(rèn)為進(jìn)展性腦梗死時(shí)應(yīng)使用全量抗凝治療,這可以抑制血栓的延伸,防止卒中復(fù)發(fā)。低分子肝素因其較好的生物利用度,高效的抗凝活性和安全性,越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于缺血性腦梗死的治療。降纖藥物可降低血黏度,減少血栓的沉積,進(jìn)展性腦梗死癥狀出現(xiàn)往往已超過(guò)溶栓治療時(shí)間窗,有學(xué)者提出是否存在溶栓治療的“第二時(shí)間窗”,即在進(jìn)展性腦卒中發(fā)病6～72 h內(nèi),新癥狀、體征出現(xiàn)時(shí)即刻給予溶栓治療,從而抑制病情進(jìn)展,但臨床缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù),故不推薦。

總之,進(jìn)展性腦梗死往往是多種綜合性的原因所致,如梗死向大血管擴(kuò)展,阻塞越來(lái)越嚴(yán)重時(shí),給予一些抗凝藥物應(yīng)用;如大面積腦梗死并腦水腫而加重病情時(shí),有效的方法是積極應(yīng)用脫水藥物;如系發(fā)熱或炎癥引起時(shí),積極抗感染,亞低溫及退熱治療;如是低灌注造成的,要進(jìn)行擴(kuò)容,同時(shí)控制血糖,維持適當(dāng)?shù)难獕?。如果不能分清楚就可以使用多種方法一起治療。

[1]Davalos A,T oni D,Iweins F,et al.Neurological deterioration in acute ischemic stroke:potential predictors and associated factors in the European cooperative acute stroke study(ECASS)Ⅰ[J].Stroke,1999,30:2 631-2 636.

[2]吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:162.

[3]朱士文,任慶華,李義召,等.頭顱局部亞低溫治療急性進(jìn)展性腦梗死臨床研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2003,9(6):326-327.

[4]楊弋,吳江,馮加純,等.進(jìn)展性卒中15例臨床及腦血流特征[J].中華神經(jīng)科雜志,2008,41(9):607-609.