曹守沛

南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中醫(yī)院(南京 210001）

孫志廣教授為南京中醫(yī)藥大學博士生導師、主任醫(yī)師，長期從事中醫(yī)內(nèi)科的教學科研及臨床工作，治學嚴謹，醫(yī)術(shù)精湛。其善于運用調(diào)理脾胃法治療內(nèi)科臨床疾病，不僅用于慢性胃炎、反流性食管炎、潰瘍性結(jié)腸炎等消化道疾病的治療，對于冠心病也獨辟蹊徑，采用調(diào)理脾胃法進行治療，取得較好的療效，學術(shù)見解獨到。余幸隨師學習，對導師臨證經(jīng)驗淺有體會，現(xiàn)將其治療冠心病的經(jīng)驗介紹如下。

1 冠心病從脾胃論治理論淵源

冠心病以胸悶、胸痛、氣急等為主癥，屬于中醫(yī)學“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范疇。其發(fā)生是由于年老體衰，陰陽失調(diào)，臟腑功能虛損，尤其是后天之本脾胃功能損傷失調(diào)，使中焦運化失健，氣機升降失常，致痰濁、水濕內(nèi)生，氣滯血瘀，胸陽不振，心脈痹阻而成胸痹等病。調(diào)理脾胃治療胸痹，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·雜病》篇云“心痛，腹脹，嗇嗇然，大便不利，取足太陰”；《靈樞·厥病》篇謂“胃心痛，取之大都、太白”。即通過針刺脾胃經(jīng)脈的腧穴，調(diào)節(jié)脾胃經(jīng)氣，達到治療因脾胃失調(diào)而導致的胸痹心痛的目的。漢代張仲景開辟了運用藥物從脾胃論治胸痹的先河。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中指出“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”；“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”。人參湯、橘枳姜湯等方，即是從中焦脾胃論治，前者溫補中陽，散寒祛濕，后者溫胃散痞，行氣消食。

中醫(yī)學認為，人體是一個有機的整體，各臟腑組織之間有著密切的聯(lián)系，生理上相互生養(yǎng)制約，病理上互相乘侮影響，脾胃與心的密切相關(guān)。其一，經(jīng)脈關(guān)系：脾胃與心，經(jīng)脈相通。《靈樞·經(jīng)脈》篇言“脾足太陰之脈，其支者，復從胃，別上膈，注心中”；《素問·平人氣象論》謂“胃之大絡(luò)，名曰虛里。貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也”。脾胃與心亦通過經(jīng)別、經(jīng)筋以及其他經(jīng)相連接，如《靈樞·經(jīng)別》篇載“足陽明之正，屬胃，散之脾，上通于心”；《靈樞·經(jīng)筋》篇記載“足太陰之筋，結(jié)于肋，散于胸中”。脾胃與心，臟腑相關(guān)，經(jīng)脈相連，因此脾胃失調(diào)可以導致心病，發(fā)生胸痹。其二，五行關(guān)系：心屬火，脾屬土，心脾乃母子之臟，子病可及母，脾氣虛弱，子盜母氣則病及心。其三，氣化關(guān)系：脾胃主受納、運化水谷，乃多氣多血之臟腑，為氣血生化之源。心臟血脈中氣血之盈虧，實由脾之盛衰決定。其四，氣機升降方面：脾胃為氣機升降之樞紐。脾臟主升，胃腑主降，二者互為表里，升降相因。若脾胃樞機不利，可致腎水不升，心火不降，水火不濟，心腎不交而俱病。綜上所述，脾胃與心的聯(lián)系是全方位的，而且十分緊密脾胃失調(diào)可影響心臟，導致心臟的病變。

2 冠心病從脾胃論治病因病機

孫志廣教授認為冠心病基本病機特點為本虛標實，脾胃損傷為病機的關(guān)鍵，其根本原因在于脾胃功能失調(diào)。飲食不節(jié)、情志失調(diào)、臟腑失和可導致脾胃功能失調(diào)引起冠心病的發(fā)生。飲食失節(jié)，暴飲暴食，克傷中土，運化失司，聚濕成痰，痰瘀交阻而致阻滯氣機，氣血運行不暢，心脈不通，發(fā)為胸痹心痛。思慮勞倦過度，致使脾胃內(nèi)傷，健運失常，宗氣生成匱乏，心脈為之不利而成。臟腑失和導致脾胃氣機不利，引起氣血的運行失常，血液瘀結(jié)于心脈導致本病的發(fā)生。飲食失調(diào)導致脾胃損傷是冠心病發(fā)生的關(guān)鍵因素。脾胃損傷，一方面使氣血津液生化乏源，中氣衰弱則心氣亦因之不足，心氣不足則無力推動血運，致脈道不暢，氣虛不能自護則心悸動而不寧；氣虛日久，可致心陽虛弱，陽虛則寒邪易乘；津血不足則不能上奉心脈，使心血虛少，久則脈絡(luò)瘀阻。另一方面，脾主運化，脾胃損傷則運化遲滯，氤氳生濕，濕濁彌漫，上蒙胸陽致胸陽不展，胸悶、氣短乃作；濕濁凝聚為痰，痰濁上犯，阻痹胸陽，閉塞心脈則胸痹疼痛乃生?，F(xiàn)代醫(yī)學指出，冠心病多發(fā)于肥胖、血脂增高且伴血壓、血糖增高的中老年人?！胺嗜硕嗵禎瘛?，中老年人往往脾胃虧虛，消化吸收功能有不同程度障礙，加之體形肥胖，更易引起體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂，脂質(zhì)沉積而促進動脈粥樣硬化的形成。因而冠心病的形成與痰濁內(nèi)生(脂代謝紊亂）密切相關(guān)，脾胃功能失調(diào)不僅生痰，也可生瘀，痰瘀共同構(gòu)成冠心病的病理基礎(chǔ)。故脾胃功能失調(diào)為辨識冠心病基本病理變化不可忽視的環(huán)節(jié)。

3 臨證經(jīng)驗

孫教授在長期的臨床實踐中指出，脾胃損傷是冠心病發(fā)病的關(guān)鍵因素，調(diào)理脾胃法是治本之道。脾運健旺則氣血化生，脾運一行則痰濁、濕濁自化，瘀血消，脈道暢，胸陽展而痹窒除。

3.1 益氣健脾，濡養(yǎng)心血法 適用于氣血不足型冠心病。癥見心痛隱隱，反復發(fā)作，少氣乏力，眩暈心悸，痛多因勞累而發(fā)，面色無華，舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈沉細。方用歸脾湯加減。方中用黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、大棗益氣健脾，理氣和胃，使氣旺血充，血脈通暢。

3.2 健脾除濕，化痰通絡(luò)法 適用于脾虛濕阻型冠心病。癥見胸悶憋氣，納呆便溏，惡心欲吐，四肢困重，大便溏泄，舌質(zhì)淡胖、苔白膩，脈滑。方用參苓白術(shù)散加減。藥用黨參、白術(shù)、山藥、蓮子、茯苓、薏苡仁、扁豆、陳皮、法半夏、砂仁、桔梗等。

3.3 溫中散寒，通絡(luò)止痛法 適用于中陽虛寒型冠心病。癥見胸部猝然疼痛，因感受寒冷而發(fā)或加重，其痛如絞，兼見形寒肢冷，心悸氣短，脘腹冷痛，大便稀溏，小便清長，舌淡暗苔白，脈沉遲。方投附子理中湯加味。藥用黨參、白術(shù)、干姜、桂枝、小茴香、高良姜、半夏、甘草等。

3.4 溫運脾陽，通利水濕法 適用于陽虛水泛型冠心病。癥見心悸，水腫、腰以下為甚，接之凹陷，神疲肢冷，納減便溏，舌質(zhì)淡、苔白滑，脈沉緩。方用實脾飲合參附湯加減，藥用干姜、草果、白術(shù)、茯苓、桂枝、厚樸、木香、大腹皮、木瓜、紅參、附子等。

3.5 健脾助運，理氣行滯法 適用于脾虛氣滯型冠心病。癥見胸中悶窒，脘腹脹滿，不思飲食等，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦。方用香砂六君子湯加減。藥用黨參、白木、茯苓、甘草、陳皮、法半夏、木香、砂仁等。

3.6 益氣化痰，活血通絡(luò)法 適用于氣虛痰瘀型冠心病。主癥見胸悶、胸痛，脹痛徹背，動則尤甚；次癥為心悸，氣短，脘痞，納呆，神疲乏力，面色晦暗；舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈弦滑或澀、結(jié)代。方用調(diào)脾通絡(luò)方加減。藥用人參、黃芪、全瓜蔞、法半夏、丹參、紅花、川芎、薤白、陳皮、麥冬、當歸、茯苓、赤芍、炙甘草。

4 病案舉隅

張某，女性，62歲，2008年3月15日初診?；颊咴V1周前因氣候變化受涼而感胸悶，胸部緊痛，服用消心痛癥狀稍減輕。發(fā)作痛勢劇烈，時作時止，面色白，四肢發(fā)涼，胸痞嘔逆，惡寒背冷，四肢不溫，冷汗自出。平素不敢食涼，自覺胃部發(fā)涼，喜暖喜按，眠差，大便正常，舌質(zhì)暗，舌苔薄白，脈沉遲。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)ST段下移0.1～0.2mV。中醫(yī)診斷為胸痹心痛。辨證為寒凝中焦，胸陽痹阻。治以宣痹通陽，散寒化濁。予附子理中湯加減處方：附子 10g，桂枝 15g，白芍 15g，吳茱萸 6g，干姜 10g，草豆蔻10g，甘草6g，陳皮10g。每日1劑，連服5劑，胸痛緩解，四肢轉(zhuǎn)溫，汗收嘔止，脈弦緩。仍心中悸，語音低，氣息短。當培補脾胃之元氣。前方去吳茱萸、草豆蔻、干姜改生姜15g，加黨參15g，白術(shù)15g，黃芪12g，大棗10g。續(xù)服7劑，諸癥消失，心電圖復查示下移ST段恢復正常。

劉某，男性，58歲，2008年9月12日初診。該患者形盛體胖，近2周因工作繁忙，應酬較多，常感胸悶，氣短，胸骨后及心前區(qū)呈悶脹性疼痛，以飽餐后和飲酒后多發(fā)，經(jīng)休息及舌下含服麝香保心丸約10min緩解。伴倦怠乏力，面色少華，失眠，食欲不振，脘悶，大便溏薄，舌質(zhì)黯淡，有瘀點，苔白膩，脈細澀。有高脂血癥病史5年，未遵醫(yī)囑服藥。心電圖示：Ⅰ、AVL及Ⅴ4－Ⅴ6導聯(lián)ST段下移0.1～0.3mV，Ⅴ4－Ⅴ6導聯(lián)T波倒置。血清肌鈣蛋白正常。西醫(yī)診斷為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，中醫(yī)辨證為氣虛痰瘀型胸痹。治以益氣化痰，活血通絡(luò)為法。藥用人參15g，黃芪15g，全瓜蔞 15g，法半夏 10g，丹參 15g，紅花 10g，川芎 10g，薤白10g，絲瓜絡(luò) 12g，陳皮 6g，麥冬 8g，當歸 10g，茯苓、茯神各 10g，炙甘草3g。服藥7劑后，面色較前紅潤，胸骨后及心前區(qū)悶痛癥狀減輕，發(fā)作次數(shù)減少，大便成形，寐安，舌質(zhì)黯淡，苔薄膩，脈細澀。前方減茯神、麥冬，加三七3g(沖）、赤芍10g。繼服7劑，胸悶、氣短、胸骨后及心前區(qū)悶痛基本消失，余癥亦減，查心電圖ST段下移較前好轉(zhuǎn)。續(xù)以原方化裁調(diào)治4周，胸悶痛未再發(fā)作。