丁 聰

山東省兗州市人民醫(yī)院(272100)

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本組112例因絕經(jīng)期不規(guī)則陰道流血或體檢時B超發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)占位病變者行宮腔鏡檢查。患者年齡49～70歲，平均55歲。絕經(jīng)年限1～28年，平均8年。有陰道異常出血的31例，無癥狀者5例。全部病例經(jīng)門診檢查無明顯禁忌。因B超檢查提示宮腔異常61例、其余檢查子宮未發(fā)現(xiàn)異常。臨床主要癥狀是絕經(jīng)后突然出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血或是以少數(shù)出血而就診。

1.2 手術(shù)設(shè)備

宮腔鏡選用德國Stroz公司產(chǎn)品，外鞘直徑7mm。超聲儀為日本ALOKA SSD 620型，腹部探頭3.5MHz。電視宮腔鏡及其配套設(shè)備，超聲儀監(jiān)護(hù)手術(shù)過程。膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖，膨?qū)m壓力控制在100mmHg，(合并糖尿病患者使用生理鹽水)。入院后行術(shù)前各項準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前1d陰道后穹窿置米索前列醇200μg(1片)，術(shù)前禁食禁飲4～6h，憋尿4h以利術(shù)中B超監(jiān)視。對于絕經(jīng)時間長生殖系統(tǒng)已萎縮的患者，絕經(jīng)期婦女由于卵巢功能減退，體內(nèi)雌激素水平下降，各器宮發(fā)生退行性變，子宮萎縮變小，宮頸堅硬，在擴(kuò)宮時困難、宮腔操作患者會感到痛苦時，可以丙泊酚、芬太尼靜脈復(fù)合麻醉下實施宮腔鏡手術(shù)。麻醉效果確切、滿意，安全性大，不良反應(yīng)少，患者滿意率明顯提高。

1.4 操作方法

術(shù)前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥100mg、阿托品0.5mg；受術(shù)者膀胱截石位臥手術(shù)床上，丙泊酚、芬太尼靜脈復(fù)合麻醉成功后，常規(guī)碘伏溶液消毒外陰、陰道、宮頸。檢查前作雙合診，宮頸鉗夾持宮頸，擴(kuò)宮前于宮頸旁兩側(cè)3點(diǎn)及9點(diǎn)處各注入2%利多卡因2mL。以5% 葡萄糖作膨?qū)m介質(zhì)，當(dāng)擴(kuò)宮達(dá)7號時插入宮腔鏡由外向內(nèi)觀察宮內(nèi)情況常規(guī)消毒后，置入宮腔鏡。全面檢查宮頸管及宮腔內(nèi)全貌，注意宮腔形態(tài)及有無子宮內(nèi)膜異常或占位性病變，雙側(cè)輸卵管開口等情況。進(jìn)行全方位觀察。當(dāng)發(fā)現(xiàn)占位性病變時，可以以局部電切活檢送病理檢查。門診患者術(shù)后休息1～2h可以離院，術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié) 果

子宮頸管或子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下小肌瘤共30例(27%)、子宮內(nèi)膜炎4例(12.50%)，子宮頸管及子宮宮腔未見明顯異常者21例而診斷為功能性子宮出血21例(19%)、子宮內(nèi)膜癌9例(8.0%)、子宮內(nèi)膜非典型增生2例(1.7%)。

3 討 論

絕經(jīng)后子宮出血是婦科門診常見癥狀之一，多見于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后，病因復(fù)雜，臨床癥狀多樣，診斷較困難。子宮內(nèi)膜病變是子宮出血異常的常見原因，臨床上常用的輔助檢查是B型超聲，但由于B型超聲對子宮內(nèi)膜病變的診斷也存在著一定的局限性，單純的診刮易漏診。而宮腔鏡檢查結(jié)合病理組織學(xué)檢查是診斷異常子宮出血的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡應(yīng)用于婦科臨床，既能對宮腔形態(tài)、內(nèi)膜厚度、色澤血管網(wǎng)的排列，有時能見到活動性出血灶、內(nèi)膜炎的充血、出血病灶、水腫、潰瘍、炎性分泌物等，又可明確出血原因，是當(dāng)前診斷子宮內(nèi)膜病變首選方法手段。因為能在在直視下對宮腔病變一目了然，定點(diǎn)診刮，準(zhǔn)確率高。替代了以往子宮腔內(nèi)病變的臨床診斷主要依靠診斷性刮宮所提供的信息，造成部分患者宮腔內(nèi)病變，尤其是內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤易被遺漏[1-3]。術(shù)中注意事項:有急性生殖器炎癥時不宜檢查，以防炎癥擴(kuò)散。在病變活動或出血時亦不宜做宮腔鏡檢查。已確定為子宮內(nèi)膜癌時不應(yīng)檢查，以免癌擴(kuò)散。糖尿病患者以及術(shù)前血糖高于正常值者不宜用5%葡萄糖作膨?qū)m介質(zhì)，可選用0.9%生理鹽水。

綜上所述，對異常子宮出血當(dāng)僅有病史、婦科檢查及B超檢查不能確診，傳統(tǒng)的診刮為盲目性操作，子宮內(nèi)膜息肉或位于宮角部的病變可能漏診。而宮腔鏡可以在直視狀態(tài)下進(jìn)行檢查、能定位多點(diǎn)加以活檢，大大提高了診斷的準(zhǔn)確率及敏感性 ，也是目前惟一能夠在直視下檢查子宮內(nèi)膜生理與病理改變的診斷方法。由于宮腔鏡的高度準(zhǔn)確性和患者的可接受性，而檢查操作簡單，時間短，不良反應(yīng)發(fā)生少，患者易耐受，臨床易推廣。本組112例接受宮腔鏡檢查的患者，手術(shù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生。因此說宮腔鏡是診斷子宮異常出血的首選檢查方法。

[1]夏恩蘭,李自新.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:56.

[2]吳小多,黃文英.絕經(jīng)后陰道出血970例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(6):373.

[3]孔嫦瑛.宮腔鏡診治子宮內(nèi)膜息肉42例臨床分析[J].中國婦幼保健,2008,23(2):408-409.