陳 明

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院對2007年7月至2007年7月收治的72例分別采用常規(guī)液體復(fù)蘇（常規(guī)組）和限制性液體復(fù)蘇（限制組）的創(chuàng)傷失血性休克患者臨床資料和診治情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組72例，其中采用常規(guī)液體復(fù)蘇組（常規(guī)組）37例，男23例，女14例；年齡16～71歲，平均33.4歲。受傷至大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院時間10min～6h，平均72min，創(chuàng)傷評分AIS-85精簡傷情標(biāo)準(zhǔn)≥3分者22例。限制性液體復(fù)蘇組（限制組）35例，男22例，女13例；年齡18～69歲，平均32.7歲；受傷至大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院時間9min～7h，平均68min，創(chuàng)傷評分AI-85精簡傷情標(biāo)準(zhǔn)≥3分者21例。兩組患者臨床特征相近，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均于接診即刻建立靜脈通道，給予吸氧、心電，血壓、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及病情變化。常規(guī)組快速接受平衡液、膠體液輸注使平均動脈壓維持在（90±5）mmHg，晶體液與膠體液之比約為2∶1。限制組快速接受平衡鹽液及膠體液輸注使平均動脈壓維持在（65±5）mmHg后，減慢輸液速度，限制液體量，晶體液與膠體液之比約為2∶1。兩組均在30～60min內(nèi)接受手術(shù)止血和足量液體輸入。

表1 兩組復(fù)蘇前后紅細(xì)胞比容，血清乳酸水平、BE及差值比較（±s）

表1 兩組復(fù)蘇前后紅細(xì)胞比容，血清乳酸水平、BE及差值比較（±s）

組別 紅細(xì)胞比容 乳酸（mmol/L）BE（mmol/L）常規(guī)組復(fù)蘇前 0.362±0.032 3.79±1.18 -9.6±2.7復(fù)蘇后 0.2824±0.042 2.874±1.24 -8.34±2.1差值 0.0804±0.039 0.92±1.07 -11.3±2.6限制組復(fù)蘇前 0.371±0.017 3.71±1.36 -9.3±1.8復(fù)蘇后 0.341±0.054 2.264±1.08 -4.54±1.2差值 0.030±0.049 1.45±1.30 -4.84±1.6 t 2.87 2.96 3.11 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

所有患者均于接診即刻及治療12h后，抽動脈血行血?dú)夥治黾俺殪o脈血5mL測定血常規(guī)和血清乳酸水平，檢測和記錄紅細(xì)胞比容、血清乳酸水平、血?dú)馐Ｓ鄩A值（BE），并分別記錄兩組輸入液體量和失血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組紅細(xì)胞比容、血清乳酸水平、BE比較

兩組患者治療前后紅細(xì)胞比容、血清乳酸、肌及各項指標(biāo)治療前后的差值見表1。兩組患者在治療前后的各項指標(biāo)差值有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 兩組輸入液體量和失血量的比較

兩組均在30～60min內(nèi)使出血情況得以控制。常規(guī)液體復(fù)蘇組的失血量為（1704±342）mL，限制性液體復(fù)蘇組為（11824±263）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.06，P＜0.05）。常規(guī)液體復(fù)蘇組的輸入液體量為（2748±649）mL。限制性液體復(fù)蘇組輸入液體量為（1863±672）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.93，P＜0.05）。

2.3 兩組病死率的比較

采用常規(guī)液體復(fù)蘇治療37例，死亡7例，其中死于多臟器功能衰竭4例，急性呼吸窘迫綜合征3例，敗血癥1例，病死率為18.9%；采用限制性液體復(fù)蘇治療35例，死亡4例，其中死于多臟器功能衰竭3例，急性呼吸窘迫綜合征1例，病死率為11.4%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.23，P＜0.05）。

3 討 論

對于失血性休克，傷員面臨“死亡三角”——酸中毒、凝血病和低溫，因此一些學(xué)者提出在創(chuàng)傷失血性休克早期進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，其主要機(jī)制是尋求一個復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境[1]。限制性液體復(fù)蘇能否保證腦、心、腎等重要臟器的灌注和能否降低病死率成為學(xué)者討論的焦點(diǎn)。本文中限制性液體復(fù)蘇組的病死率低于常規(guī)液體復(fù)蘇組（χ2=4.23，P＜0.05），提示限制性液體復(fù)蘇在保持腦、心、腎等重要臟器血流灌注的同時有可能降低病死率。

血乳酸能準(zhǔn)確評估休克嚴(yán)重程度、預(yù)測病死率和觀察復(fù)蘇的效應(yīng)。它能直接反映無氧代謝，血乳酸水平增高提示氧債增加。本研究中，采用兩種不同復(fù)蘇方式治療后，限制性液說明在液體輸注后，各組織臟器的血流灌注和氧供得到一定程度的恢復(fù)。

BE作為組織酸中毒的重要指標(biāo)，Weiskopf等報道BE與血乳酸值有線性相關(guān)。Davis等在研究失血性休克時發(fā)現(xiàn)，堿缺失能準(zhǔn)確反應(yīng)休克的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇效果。與持續(xù)性低堿剩余的患者相比，持續(xù)性高堿剩余具有較低的氧耗和較低的氧利用。且多器官衰竭發(fā)生率和病死率也明顯增高。Rutherford等分析嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病死率時發(fā)現(xiàn)，年齡＜55歲、無頭顱傷者，當(dāng)BE為-15mmol/L時死亡風(fēng)險顯著提高；年齡＞55歲、無頭顱損傷，或者年齡＜55歲、有頭顱損傷時，BE為-8mmol/L時死亡風(fēng)險顯著提高。本研究中限制性液體復(fù)蘇組BE的升高幅度大于常規(guī)液體復(fù)蘇組（t=3.11，P＜0.05），提示限制性液體復(fù)蘇在改善組織灌注方面略優(yōu)于常規(guī)性液體復(fù)蘇[2,3]。

而Stern等對幼豬主動脈撕裂傷合并腦外傷限制性液體復(fù)蘇的研究顯示，對比保持平均動脈壓在60mmHg（限制性液體復(fù)蘇）與80mmHg（標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇）的復(fù)蘇效果，結(jié)果兩組之間的腦灌注壓、腦血流量、腦靜脈氧飽和度、腦氧代謝率之間無明顯差別。因此，限制性液體對非控制性失血性休克是有益的，限制性液體復(fù)蘇可以使組織維持一個相對低的組織灌流，同時可避免正壓復(fù)蘇帶來的一些使出血量明顯增加的弊病，如血壓恢復(fù)后稀釋性低凝血癥、閉鎖血管的開放，形成血栓血管的血栓脫落等[4]。

本研究通過對未控制性失血性休克采用兩種不同復(fù)蘇方式，其失血量常規(guī)液體復(fù)蘇組明顯多于限制性液體復(fù)蘇組（t=3.06，P＜0.05）。同樣，常規(guī)液體復(fù)蘇組紅細(xì)胞比容的下降幅度明顯大于限制性液體復(fù)蘇組（t=2.87，P＜0.05），表明積極液體復(fù)蘇可使血液過度稀釋和凝血功能減退。Holmes等進(jìn)行的以綿羊為失血性休克模型的動物實驗發(fā)現(xiàn)，無液體復(fù)蘇組出血量明顯低于兩組液體復(fù)蘇組，延遲復(fù)蘇組比標(biāo)準(zhǔn)液體復(fù)蘇組為少；出血白發(fā)停止時間方面，無液體復(fù)蘇組和延遲復(fù)蘇組一致，但均比標(biāo)準(zhǔn)液體復(fù)蘇組為早；延遲復(fù)蘇組有較好的血流動力學(xué)。這可能是由于在有活動性出血存在的情況下：①與快速大量液體輸注引起血流加快、血壓增高明顯相關(guān)；②在血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，使已停止的出血重新開始；③隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張；④輸入的液體降低了血液的黏稠度，增加了出血量[5]。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇可避免早期大量液體復(fù)蘇的有害作用，可維持一定的組織灌注壓，對縮短恢復(fù)正常生理功能時間是有益的。但目前對它的研究和認(rèn)識仍比較膚淺。諸如對微循環(huán)灌注、神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)、細(xì)胞和分子生物學(xué)、能量利用和代謝、免疫和細(xì)胞因子網(wǎng)的激活，乃至細(xì)菌易位等方面都需要進(jìn)行深入研究。

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