蔡慶斌

急性重癥胰腺炎無論國(guó)內(nèi)外都有較高的病死率，一般為20%～30%。并且其發(fā)病率有上升趨勢(shì)；它的診斷、分級(jí)以及在治療方面存在很大的爭(zhēng)議，目前重癥胰腺炎有80%的患者死于感染及與感染有關(guān)的并發(fā)癥，而感染目前可以確定與壞死有著非常密切的關(guān)系。那么能否在早期判斷出胰腺及胰腺周圍組織的壞死，確定其范圍以及有無感染存在是至關(guān)重要的。動(dòng)態(tài)地CT觀察胰腺能夠給我們以較大的幫助。本文總結(jié)了兩個(gè)不同時(shí)期對(duì)重癥胰腺炎診斷、治療及其預(yù)后的結(jié)果。

l 資料與方法

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院自2007年1月至2009年12月10年間收治重癥胰腺炎患者92例，以2007年1月為界分為兩組，2007年以前未行CT檢查稱為A組，56例；2007年以后行CT檢查稱為B組，36例。兩組患者術(shù)前化驗(yàn)檢查、B超檢查，局部體征基本相似，只是A組均行急癥手術(shù)，術(shù)式為胰腺被膜切開減壓，腹腔多管引流，腹腔灌洗，另外根據(jù)病情分別行膽囊切除、T管引流或空腸造瘺。而B組36例患者入院后均行腹部CT檢查，提示胰腺腫脹，周圍少量滲出，給予保守治療，合理應(yīng)用抗生素，有效的胃腸減壓，同時(shí)結(jié)合抑制胰腺分泌的藥物，隔2～3d后復(fù)查CT結(jié)果有14例患者胰腺情況基本緩解，同時(shí)結(jié)合其它化驗(yàn)、檢查結(jié)果，證明治療有效，但有22例患者CT提示有胰腺出現(xiàn)“壞死灶”，同時(shí)胰腺周圍液體有所增加，結(jié)合其持續(xù)高熱，白細(xì)胞居高不降，局部體征未見好轉(zhuǎn)或有加重者均行剖腹探查術(shù)，術(shù)式同前所述，見表l。

2 討 論

CT是常規(guī)影像學(xué)檢查手段，其分辨率高，客觀性及再現(xiàn)性強(qiáng)，且不受患者肥胖及胃腸道氣體的影響。CT與B超結(jié)合應(yīng)用可明顯提高胰腺疾病的診斷率。近年，隨著高分辨率、快速掃描、螺旋CT的問世以及檢查方法的改進(jìn)，使胰腺疾病的診斷率得到了進(jìn)一步的改善。三維CT血管造影（3D-CT angiography）可清晰地顯示腹腔動(dòng)脈及其分支以及腸系膜上動(dòng)脈、門靜脈的立體形態(tài)，為診斷和術(shù)式選擇提供極為重要的資料。

表l A、B兩組比較

做靜脈碘過敏試驗(yàn)。檢查當(dāng)日空腹，檢查前30min口服水溶性對(duì)比劑500mL，以充盈小腸。上檢查床前再口服200mL以充盈胃與十二指腸，可以避免胃或小腸造成腫塊的偽影。

CT檢查分為平掃（單純CT）和增強(qiáng)掃描（造影CT）兩種。后者是通過靜脈注射對(duì)比劑的方法使胰周血管強(qiáng)化，并可使胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，從而有利于發(fā)現(xiàn)胰內(nèi)占位性病變及其與周圍血管的關(guān)系。近年，有人采用短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量對(duì)比劑的方法以顯示一些通常檢查難以發(fā)現(xiàn)的病變。

掃描范圍包括自劍突下3cm至第2腰椎水平的區(qū)域，如懷疑胰腺腫瘤則尚應(yīng)包括肝臟，掃描厚度為10mm，對(duì)可疑部位可為5mm。

正常胰腺CT值為40～50Hu。自上而下掃描時(shí)首先顯示胰體尾，然后顯示胰頭及鉤突。胰頭的外側(cè)為十二指腸，后方為腔靜脈。十二指腸和腔靜脈是辨認(rèn)胰頭的重要標(biāo)志，少數(shù)人胰頭右側(cè)為膽囊或結(jié)腸。鈞突為三角形，尖端指向左側(cè)，前方為腸系膜上動(dòng)、靜脈。胰體位于主動(dòng)脈前方，與腹腔動(dòng)脈及其分支和腸系膜上動(dòng)脈相對(duì)。體尾部后方可見脾靜脈。

2.1 急性胰腺炎

單純性胰腺炎形態(tài)變化較輕，不需行CT檢查。CT檢查主要用于出血壞死性胰腺炎的診斷，其主要所見如下：①胰腺?gòu)浡阅[大：當(dāng)胰頭、體最大前后徑乘積＞10cm2時(shí)，多為重癥胰腺炎。②胰腺密度改變：胰腺水腫、壞死區(qū)域CT值降低，而出血區(qū)域CT值升高，可達(dá)50～70Hu，這種改變?cè)谠鰪?qiáng)CT時(shí)更為明顯。③胰腺被膜增厚。④胰周脂肪壞死和積液。⑤胰周蜂窩織炎：病變輕微時(shí)，僅表現(xiàn)為腎前筋膜增厚、模糊，嚴(yán)重時(shí)可見大片低密度區(qū)。CT值高于液體，但不同于積液。⑥胰源性腹腔膿腫：表現(xiàn)為邊緣不清或包裹不全的非均勻性液體積聚，CT值20～50Hu。⑦假性囊腫。

2.2 慢性胰腺炎

①主胰管擴(kuò)張。②胰管結(jié)石、鈣化。③胰腺?gòu)浡曰蛳蘧中阅[大。④胰腺囊腫。

急性胰腺炎的死亡原因與胰腺或胰腺周圍感染及其并發(fā)癥有關(guān)，近年來已有很多報(bào)道，急性胰腺炎動(dòng)態(tài)CT檢查的CT值與主動(dòng)脈CT值之比＜50%，可以確定胰腺壞死，而且動(dòng)態(tài)CT檢查的敏感性與特異性均達(dá)到90%以上，那么這就肯定CT判斷胰腺壞死和胰腺周圍的改變是最直接的方法，同時(shí)證實(shí)其壞死率呈正相關(guān)。

過去相當(dāng)一段時(shí)間，在重癥胰腺炎的診斷及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇方面完全依賴于生化方面的各項(xiàng)檢查，絕大多數(shù)都因?yàn)槊舾行约叭梭w差異性方面達(dá)不到要求或所需時(shí)間過長(zhǎng)，方法過于復(fù)雜，導(dǎo)致在臨床上不能普遍開展，因此重癥胰腺炎是否“壞死”始終在術(shù)前不能得到肯定的結(jié)論。自從CT被應(yīng)用于胰腺炎臨床后，對(duì)于該病的診斷、觀察、治療都起到了非常大的作用，它不但能夠明確診斷，還能明確壞死部位、壞死范圍及程度，并可以動(dòng)態(tài)觀察，這就使手術(shù)指征、手術(shù)范圍及預(yù)后有了較為明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，可以認(rèn)為CT使重癥胰腺炎的治療步入了一個(gè)新的階段。在未引入CT診斷前（A組）其術(shù)后病死率25%，而B組病死率降為18.2%，二者在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面有顯著性差異（P＜0.05）。

同樣由于CT的應(yīng)用，能夠使我們?cè)谟^察患者時(shí)做到心中有數(shù)，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇起到了一定的輔助作用，同時(shí)對(duì)于患者預(yù)后也起到了一定的輔助作用。