張興東

大興安嶺十八站林業(yè)醫(yī)院(165000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，急性閉塞導致前向血流中斷，心肌嚴重持久缺血、缺氧而致壞死，故其重點應(yīng)是盡快盡早地開通閉塞血管，挽救瀕死的心肌。

1 溶栓治療

20世紀80年代以來的研究表明，在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成，使冠狀動脈急性閉塞，是導致ST段抬高的AMI的原因。而冠狀動脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時間窗，這一時間窗大約為6h。在該時間窗內(nèi)使冠狀動脈再通，可挽救瀕臨壞死的缺血心肌。多中心臨床試驗表明，如果在AMI癥狀出現(xiàn)后6h內(nèi)開始溶栓治療，每治療1000例患者約可多挽救30例患者的生命；如果在癥狀出現(xiàn)后7～12h開始治療，約可多挽救20例患者的生命。在AMI早期盡快開始溶栓治療，是降低患者病死率的關(guān)鍵。在癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，溶栓治療每提早1h，可在1000例患者中多挽救1.6例患者的生命。9個隨機對照大系列臨床試驗的薈萃分析顯示，如果在心肌梗死癥狀出現(xiàn)12h后溶栓，患者不能獲益。癥狀出現(xiàn)后越早進行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，但對6～12h仍有胸痛及ST段抬高的患者進行溶栓治療仍可獲益。溶栓治療受益的機制包括挽救心肌和對梗死后心肌重塑的有利作用[1]。

1.1 溶栓治療降低病死率的證據(jù)

1986年首次GISSI(Gruppoltaliano per lo Studio della Streptochinasi nell lnfartomio-cardio)研究公布，顯示了超過11000例患者在癥狀發(fā)作6h內(nèi)用靜脈內(nèi)注射鏈激酶(SK)治療的病死率明顯降低，確立了AMI溶栓治療的常規(guī)使用。1988年公布的ISIS-2(second International Study Of ln-farct Survival)證實SK使病死率減少20%～25%。GISSI-1、ISIS-2研究連同ISAM(SK)、AIMS(AP-SAC)和ASSEST(t-PA)研究是溶栓治療降低AMI病死率的科學證據(jù)的關(guān)鍵[2]。

1.2 常用溶栓藥物的劑量和給藥方法

1.2.1 鏈激酶(SK)

SK為第一種臨床用于治療AMI的溶栓藥物，為非纖維蛋白特異性激活劑。

1.2.2 尿激酶(UK)

為一種天然，無抗原性的纖溶原直接激活劑，亦為非纖溶蛋白特異性激活劑。常用劑量為150萬U靜脈滴注，30～60min滴注完畢。冠狀動脈再通率約50%。

1.2.3 乙酰纖溶酶原-鏈激酶激活劑復(fù)合物(AP-SAC)

為第二代溶栓藥物，去?；蟊患せ?，半衰期120min，僅需一次靜脈注射，常用劑量為30mg，于5～10min內(nèi)靜脈注入。冠狀動脈再通率與t-PA相似，24h為80%，不良反應(yīng)與SK相似，但過敏反應(yīng)和低血壓程度較輕，出血并發(fā)癥與t-PA相同。我國臨床應(yīng)用該藥經(jīng)驗的報道不多。

1.2.4 組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)

生理性t-PA是由血管內(nèi)皮細胞分泌，屬天然的血栓選擇性纖溶酶原激活劑，目前已由基因重組技術(shù)合成重組t-PA(rt-PA)。無抗原性，為纖溶蛋白特異性激活劑，具有相對的血栓選擇性，作用于血栓表面的纖溶酶原，使之激活為纖溶酶，溶解血栓中纖維蛋白，同時也在一定程度上降解血循環(huán)中的纖維蛋白原，美國FDA批準的總劑量為100mg，首劑10mg靜脈注射，然后1h內(nèi)靜脈滴注50mg，之后予40mg靜脈滴注2h。

1.2.5 單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑(SCUPA)

為UK的前體，為纖溶蛋白的特異性激活劑。常用劑量為首劑20mg靜脈注射，然后1h內(nèi)靜脈滴注60mg，冠狀動脈再通率與常規(guī)劑量t-PA相似。

1.3 溶栓藥物的選擇

主要的幾種溶栓劑若以標準劑量給予，如SK或UK 150萬U/1h，t-PA 100mg/3h，APSAC 30mg/2～5min，其降低病死率的效益并無顯著差異。SK和UK用于AMI的溶栓治療，效果肯定且價格相對較低，值得廣泛推薦應(yīng)用。t-PA或rt-PA有良好的溶栓效果，但考慮到誘發(fā)腦卒中或顱內(nèi)出血以及價格昂貴等因素，推薦應(yīng)用于下列高?；颊?①廣泛前壁心肌梗死；②用過SK而需再次溶栓治療(也可用UK)[3]。

1.4 冠狀動脈再通的指征

1.4.1 直接指征

靜脈溶栓開始后90min作冠狀動脈造影(CAG)直接評估溶栓治療后梗死相關(guān)血管的再通率或開通率，依據(jù)TIMI分級評價，達到TIMIⅢ級者表明梗死相關(guān)血管再通。溶栓治療后梗死相關(guān)血管的開閉實際上是一個多變的動態(tài)過程，而CAG僅反應(yīng)用藥后某一個時間點的情況，且為有創(chuàng)傷性檢查，不作為臨床常規(guī)，僅用于臨床研究。

1.4.2 間接指征

①給藥后4h內(nèi)或任何一個30min間期前后比較，抬高最顯著的ST段回降≥50%。②給藥后4h內(nèi)胸痛迅速而顯著地減輕或消失。③給藥后4h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如短暫的加速性室性自主心律、房室或束支傳導阻滯突然消失或下(正)后壁心肌梗死者出現(xiàn)一過性竇緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓狀態(tài)。④血清CK-MB酶峰提前至發(fā)病14h以內(nèi)，或CK峰值在16h以內(nèi)。

具備上述4項中2項或以上者考慮再通，單獨具備②、③兩項不能判為再通。對AMI發(fā)病后6～12h溶栓者，其再通的間接指征同上，但上述④條不適用。

在發(fā)病6h后，隨時間推遲而使溶栓獲救的心肌減少，但有一部分心肌梗死呈頓挫型，或有廣泛側(cè)支循環(huán)、間歇性阻塞及梗死血管自發(fā)性再通的患者，即使6h后溶栓仍可獲益。有學者強調(diào)對有持續(xù)性胸痛者如伴有ST段抬高，則不論發(fā)病時間與癥狀均應(yīng)予以溶栓治療。

1.4.5 溶栓治療的局限性

目前的溶栓療法存在許多不足，如前述的出血并發(fā)癥，以及所謂“早期危險”溶栓失敗或微循環(huán)血流未恢復(fù)的相對失敗等等。

1.4.5.1 “早期危險”

溶栓治療與傳統(tǒng)治療相比，頭24h病死率增加(增高20%)，尤其是在老年患者12h后溶栓治療的。但是，第1天以后溶栓治療能更多地防止死亡，抵消了早期的死亡增多。在35d后，病死率降低18%。溶栓治療產(chǎn)生的“早期危險”機制不清，可能是多方面的，包括心臟破裂危險增加，尤其是老年人。致死性顱內(nèi)出血、心肌再灌注不足引起泵功能衰竭和心源性休克，以及可能有心肌再灌注損傷。更為少見的并發(fā)癥有脾破裂、主動脈夾層分離以及膽固醇性栓塞。

1.4.5.2 心肌水平無再流(no-reflow)

梗死相關(guān)血管通暢率與生存率之間不一致，其原因可能在于微循環(huán)。大量研究表明，心外膜動脈的通暢并不保證微循環(huán)血流正常。溶栓治療并未取得完全的血栓溶解，而只是部分溶解，部分血栓進入微循環(huán)造成栓塞。梗死區(qū)提供灌注的最主要血管仍是阻塞著的微循環(huán)。只注意心外膜大血管的再通，造成“再灌注的假象”。微循環(huán)阻塞的結(jié)果帶來不良事件(死亡、再梗死或心衰)的增加達4倍。小劑量纖溶劑和血小板GPⅡb/Ⅲa抑制劑綜合溶栓治療能減輕預(yù)防微循環(huán)阻塞。這種纖維蛋白-血小板溶解策略的優(yōu)點是減少纖溶劑用量，可能避免促凝狀態(tài)和避免顱內(nèi)出血的危險。

2 介入治療

2.1 直接(primary)PTCA

即將PTCA作為直接的再灌注手段，不溶栓，直接進行PTCA。直接PTCA的優(yōu)點是能達到再灌注而沒有溶栓治療的出血危險。另外與溶栓療法相比，直接PTCA在90min時達到較高的梗死相關(guān)血管開通率(直接PTCA為90%，溶栓治療為65%)，短期病死率下降40%，6周后非致死性AMI或死亡等綜合性事件率也有相似幅度的下降。近年來支架置入在AMI患者中的應(yīng)用降低了單純PTCA急性血管閉塞、再閉塞和再狹窄率，從而使患者的再灌注治療進一步受益?？傊珹MI再灌注治療中，直接PTCA的療效優(yōu)于溶栓治療，在直接PTCA時同時置入支架的安全性和效果優(yōu)于單純直接PTCA。直接PTCA，其優(yōu)點是能達到再灌注目的而沒有出血危險，血管再通率高，但首次球囊擴張時間晚于溶栓治療，不利于盡快再灌注，且患者在AMI后處于高凝狀態(tài)，手術(shù)風險大，對PTCA要求設(shè)備和技術(shù)高，難以全面推廣[4]。

2.2 急診(acute)PTCA

AMI合并心源性休克和(或)泵功能衰竭時，行急診PTCA以挽救患者生命為首選治療。因為常規(guī)治療心源性休克時，病死率高達80%～100%，PTCA治療使病死率降低為30%～55%。有條件在主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)或在心肺旁路(CPS)支持下行急診PTCA更為安全。

2.3 補救性(rescue)PTCA

對溶栓療法不能達到再灌注的患者作補救性PTCA，通常是安全有效的，成功率＞80%。但至今還沒有較好的方式來識別哪些患者可從補救性PTCA得益，因此溶栓治療失敗后的最佳治療方案尚未解決。如果患者在溶栓開始后持續(xù)90min有進行性胸痛和ST段抬高，可考慮急診作冠狀動脈造影，有梗死相關(guān)血管閉塞者應(yīng)作補救性PTCA。

2.4 擇期(elective)PTCA

溶栓治療成功的患者不宜立即PTCA，若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7～10d后進行擇期冠狀動脈造影，若病變適宜行擇期PTCA。

2.5 超聲溶栓技術(shù)

研究顯示低頻高能超聲具有組織選擇性，能有效地消融血栓和粥樣硬化斑塊而不損傷血管。將超聲探頭插入閉塞血管近端內(nèi)1～2mm內(nèi)，超聲溶栓每次30s，多次重復(fù)進行，開通率可達70%，前降支優(yōu)于左回旋支和右冠狀動脈，近段優(yōu)于中遠段。并發(fā)癥有胸痛加重、竇緩、耳鳴等。缺點是殘余狹窄高，需行PTCA或支架植入。

3 手術(shù)再灌注

冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)對AMI患者行急診冠狀動脈旁路手術(shù)是一種保護心肌的可能措施，但由于技術(shù)難度大，病死率高，不可能作為常規(guī)治療手段。目前主要用于PTCA失敗并有持續(xù)心絞痛或血流動力學不穩(wěn)定者，冠狀動脈造影顯示高危病變，如左主干病變或多支病變；有嚴重并發(fā)癥如室間隔破裂或乳頭肌功能不全等[5]。

4 藥物治療

4.1 抗血栓治療

對未用溶栓治療的患者肝素可以減低病死率、再梗死和血栓栓塞嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。最小劑量是每12h皮下注射75001U。有研究結(jié)果認為低分子肝素與阿司匹林聯(lián)用比單用阿司匹林更有效，甚至優(yōu)于普通肝素，療效肯定。其優(yōu)點為:①給藥方便，皮下注射生物利用度＞90%；②作用時間長達24～48h；③效力穩(wěn)定，個體差異小；④出血并發(fā)癥危險性少，因其與凝血“瀑布”位置較高的Ⅹa因子結(jié)合；⑤無需測定活化部分凝血活酶時間。低分子肝素的用法，低分子肝素5000U，皮下注射每12h1次。溶栓后測定凝血時間恢復(fù)到正常值的1.5～2倍，一般在溶栓后8～12h開始應(yīng)用，連續(xù)應(yīng)用5～8d[6]。

4.2 抗血小板治療

血小板在冠狀動脈斑塊破裂后的血栓形成過程中起著主要的作用。在AMI患者，無論ST段抬高與否，血小板聚集參與心肌梗死的整個形成過程。富含血小板的血栓比富含纖維蛋白和紅細胞的血栓更難溶解。因此，在所有AMI患者，不論是否作溶栓治療，均應(yīng)抗血小板治療。

5 機械措施遠端保護裝置

冠狀動脈再通后心肌達TIMI 3級的患者中有25%以上的心肌的血流并未恢復(fù)。這種現(xiàn)象稱為“慢血流”或“無再流”現(xiàn)象，主要原因為冠狀動脈不穩(wěn)定的斑塊破裂導致的遠端微血栓栓塞，清除IRA內(nèi)微血栓有望減輕無再流現(xiàn)象，改善介入治療效果，其機械措施包括冠狀動脈遠端保護裝置(堵塞球和過濾傘)、斑塊旋切和抽吸裝置(X-sizer)來吸出血栓。血管遠端保護裝置是近年來冠狀動脈介入治療的一項重要進展，其目的是在介入治療過程中捕捉動脈粥樣斑塊和血栓碎屑，防止血管遠端栓塞情況 。

5.1 機械遠端保護裝置Percusurge Guard wire系統(tǒng)

該裝置是目前惟一經(jīng)大規(guī)模、多中心臨床試驗，并被美國食品及藥品管理局批準臨床應(yīng)用的遠端保護裝置。主要由0.014Guardwire及其遠端低壓阻滯球囊、球囊充氣裝置和血栓吸引導管三部分組成，Guard wire可作為PTCA時指引導絲使用，遠端低壓阻滯球囊在PTCA前暫時阻滯遠端血管前向血流，再輔以吸引導管吸除血栓物質(zhì)以避免到達遠端血管。

5.2 機械遠端保護裝置AngioGuard TM系統(tǒng)

該裝置由Guard wire及其遠端的傘狀過濾器組成。傘狀過濾器可根據(jù)血管內(nèi)徑伸縮，最大至6mm，放置血管遠端回收血栓。傘狀過濾器有許多直徑100μm的激光微孔，不會阻滯前向血流，在保護遠端血管的同時。

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