孫 詠

遼寧省北鎮(zhèn)市人民醫(yī)院（121300）

盆腔淤血綜合征（pelvic congestion syndrome）又稱卵巢靜脈綜合征（ovarian vein syndrome）是引起婦科盆腔疼痛的重要原因之一，因其癥狀涉及廣泛，而患者自覺癥狀與客觀檢查常不相符合，在體征上常與慢性盆腔炎相混淆，故此類患者常被誤診為慢性盆腔炎或慢性附件炎而久治不愈。

可能導致盆腔淤血綜合征的原因雖多，但此等原因并不一定都導致盆腔淤血；反之，顯示盆腔淤血者，又不盡有上述癥狀。因此，盆腔淤血綜合征不僅在病因病理方面，而且在診斷、治療方面都存在一定的問題，尚需通過臨床實踐，進一步加以研究。

1 病因?qū)W研究

輸卵管結(jié)扎術(shù)手術(shù)方法的影響：輸卵管結(jié)扎術(shù)后所致的盆腔靜脈淤血與結(jié)扎手術(shù)的方法直接有關(guān)。西安第一附屬醫(yī)院高積勇等研究結(jié)果：抽心包埋法發(fā)生盆腔靜脈淤血的可能性最小，潘氏改良法后發(fā)生本病的可能性最大。在結(jié)扎的部位的影響的研究中，輸卵管峽部和壺腹部結(jié)扎盆腔靜脈淤血的發(fā)生率無明顯差別，左右兩側(cè)盆腔靜脈曲張的比例也沒有因為血管分布不同及兩側(cè)卵巢靜脈回流不一致而產(chǎn)生差別。但是他們認為輸卵管結(jié)扎術(shù)最好的部位應該是峽部，同時在漿膜內(nèi)注射生理鹽水應充分意識到分離血管和輸卵管，采用抽心包埋法切除的輸卵管應少于1cm，以減少血管的損傷，避免盆腔靜脈淤血的發(fā)生。而繆成松等認為，從抽心包埋法和改良包埋法對盆腔淤血癥的形成沒有影響，若女性輸卵管結(jié)扎術(shù)時盆腔組織損傷較大或致盆腔感染，可引起盆腔廣泛粘連，影響盆腔靜脈血液回流而引起盆腔靜脈淤血綜合征；潘氏改良法有術(shù)后盆腔靜脈粘連并發(fā)癥較高等缺點，應予廢棄。

2 診斷方法研究

2.1 盆腔血池定量

顯示診斷盆腔靜脈淤血主要依據(jù)感興趣區(qū)域每個象素放射性計數(shù)比值隨時間變化而決定。當盆腔靜脈叢血流受阻、淤血，當髂血管內(nèi)放射性隨時間逐漸減弱時，卵巢靜脈叢內(nèi)放射性卻相對有所增加，這一特性正是靜脈淤血所致。以腹腔鏡確定淤血程度作為淤血標準進行淤血分級，對于輕度淤血者，其靈敏性相對較低，可能與采集體位、病情程度、顯像程度有關(guān)；而量度淤血靈敏度、特異性和準確性都較高，中度淤血者居于二者之間。統(tǒng)計資料表明，盆腔血池顯像對盆腔淤血綜合征分級診斷與腹腔鏡確定的淤血分級高度有關(guān) 。

2.2 陰道雙功能超聲

主要運用奧地利產(chǎn)KRETZCombison330三維超聲儀，具有腹部平掃，腔內(nèi)掃描及脈沖多普勒功能，陰道探頭為240度顯像，5/7.5Hz，有二維顯像與脈沖多普勒功能。與月經(jīng)干凈后3～7d行超聲檢查，先常規(guī)充盈膀胱掃描中下腹部，排空膀胱后取截石位行陰道掃描，按不同方向矢狀和冠狀面多面掃描。除常規(guī)觀察子宮和卵巢的大小、形態(tài)及回聲外，重點觀察子宮兩側(cè)附件區(qū)、子宮膀胱腹膜反折區(qū)域的血管顯像程度。可以直接觀察血管形態(tài)，并可觀測血流速度等多項參數(shù)。近年來已運用于盆腔腫瘤診斷、妊娠期血流監(jiān)測，近距離內(nèi)可多方面觀測盆腔及盆底血管形態(tài)及血流速度，能準確反映盆腔靜脈淤血的程度，符合率較高。

2.3 腹腔鏡檢查

通過腹腔鏡檢查，觀察盆腔靜脈血管顯露、曲張或怒張等形態(tài)學改變及其范圍，并且根據(jù)患者由平臥位改變?yōu)轭^低臀高60°位，撥動舉宮器使子宮變?yōu)榍扒?，計算盆腔血流消失時間，判斷盆腔靜脈血流動力學的改變。結(jié)果與盆腔靜脈造影診斷標準無顯著性差異，與手術(shù)中盆腔靜脈血管表現(xiàn)和術(shù)后病理檢查均符合，證明腹腔鏡術(shù)是可以作為診斷盆腔靜脈淤血征的客觀依據(jù)之一。此外，腹腔鏡還可以排除由于盆腔其他疾病造成的盆腔靜脈淤血。因此，腹腔鏡檢查要優(yōu)于盆腔靜脈造影等其他方法。

2.4 經(jīng)腹彩色能量圖

儀器采用美國ALT公司HDl3000彩色多普勒超聲儀，具有腹彩色能量圖和多普勒組織顯像技術(shù)功能，探頭頻率為3.5Hz，囑患者取仰臥位，膀胱充盈，于恥骨聯(lián)合上做縱橫向掃查。結(jié)果表明，經(jīng)腹彩色能量圖可以滿意顯示正常女性盆腔血流，血流信號豐富，具有超血管造影的效果。檢出率為100%，明顯高于彩色多普勒血流顯像，能夠清晰顯示血管形態(tài)，且連續(xù)性、完整性好，血管染色均勻一致，無色彩混疊現(xiàn)象。盆腔靜脈淤血患者經(jīng)腹彩色能量圖顯示有擴張的靜脈叢，血管形狀呈串珠狀或蜂窩狀，較粗的呈蛇行血管束，相互連接呈粗大的湖泊狀斑塊，為診斷提供了依據(jù)。

3 手術(shù)治療研究

3.1 圓韌帶懸吊術(shù)

對于久治無效、臨床癥狀持續(xù)存在、宮頸肥大，子宮后位為特點的年輕患者，可以手術(shù)將后傾的子宮維持在前傾位，多能使肥大的子宮體及宮頸縮小，盆腔疼痛等癥狀大為減輕或基本消失。

3.2 闊韌帶裂傷修補術(shù)

適用于年輕、不需要生育而有嚴重的闊韌帶裂傷的重癥盆腔淤血癥患者。

3.3 經(jīng)腹子宮及附件切除術(shù)

經(jīng)腹手術(shù)可以將曲張的盆腔靜脈盡多的切除（這是手術(shù)的主要目的之一），并有利于修復闊韌帶及骶韌帶的損傷，不易損傷闊韌帶內(nèi)曲張的靜脈。需要保留一側(cè)卵巢時，經(jīng)腹操作可將卵巢殘端固定在側(cè)腹壁圓韌帶上，使其處在高于下腔靜脈的最佳位置，此法利于卵巢靜脈的回流。該法適用于年齡＞40歲或近絕經(jīng)期的婦女，病情嚴重者。

3.4 介入

在有條件的醫(yī)院可以采用。從股動脈插管，觀察盆腔血管走行，用栓塞劑栓塞卵巢血管。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療研究

江西婦幼保健醫(yī)院的舒寬勇等采用介入療法血管內(nèi)藥物灌注術(shù)以提高盆腔局部治療效果的新的治療方法。他們對盆腔靜脈淤血的病人采用腹壁下動脈插管，在動脈內(nèi)灌復方丹參液進行治療。取得了很好的療效。方法是在局部麻醉下在任意一側(cè)腹股溝上2cm左右中1/3段切開皮膚、皮下及筋膜層，在腹膜前脂肪中找到腹壁下動脈，遠端結(jié)扎、斷離，近心端剪開一小孔插入輸尿管導管或硬膜外麻醉導管一根，插入長度為25～28cm，長度因患者身高而異或在X線透視下見導管遠端位于輸卵管動脈起點、第一到第二腰椎水平即可。導管固定于腹壁切口處，末端套用一枚注射針頭及甘油栓，之后注入2mL枸櫞酸鈉以防導管內(nèi)血栓形成，每日用微量注射泵于導管內(nèi)注入5%葡萄糖液200mL加復方丹參液20mL/次，注射后再用氨芐青霉素1g（皮試陽性者改用0.6g林可霉素）及2mL枸櫞酸鈉液推注，以防止感染及血拴形成。連用10～15d后拔管。

江西中醫(yī)學院潘兆蘭采用中醫(yī)綜合療法，內(nèi)治和外治結(jié)合的方法，對本病的治療也取得了顯著的療效。方法是內(nèi)服理氣通絡(luò)、活血化瘀藥，方選血府逐瘀湯加減，常用藥：桃仁、紅花、牛膝、香附、王不留行、川芎各10g，當歸、皂角刺、丹參各15g，血竭3g（另研末沖服），水蛭10g（或制成水蛭膠囊）。偏寒凝者，加小茴香15g，臺烏、桂枝各10g；偏氣虛者，加黃芪40～60g，黨參25g，白術(shù)10g，升麻10g；偏濕熱者，加紅藤25g，黃柏、地榆各10g。每日1劑，連用1個月為一療程。中藥腹部熱敷，常用藥：三棱、莪術(shù)各15g，透骨草30g，皂角刺30g，丹參25g，紅花10g，赤芍log，乳香10g，沒藥log，地龍10g，澤蘭、水蛭、川芎各10g；偏寒凝血瘀者，加臺烏、艾葉各30g；夾濕熱者，加紅藤30g，川楝15g，蒲公英25g。上藥共搗為末布包，隔水蒸透，每日熱敷2次，時間為30～60min，連用20d為一療程。中藥保留灌腸，常用藥：桃仁、紅花、地龍、劉寄奴、川芎、川楝各10g，三棱、莪術(shù)、赤芍各15g，丹參、皂角刺各25g。偏寒凝者，加臺烏、桂枝各10g；夾濕熱者，加紅藤30g，蒲公英30g，茵陳10g。上藥煎取100～l50mL，每晚臨睡前保留灌腸，連用10～15d為一療程。丹參針的應用：復方丹參針20～50mL加入5%葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注，1次/d。同時用丹參針4mL穴位注射，1次/d，每次4穴，交替選用水道、歸來、次髎、中髎穴，15d為一療程。

5 體會與展望

近半個世紀以來，現(xiàn)代醫(yī)學對盆腔淤血綜合征的認識隨著各種現(xiàn)代化診療手段的出現(xiàn)而逐漸加深。從最早的盆腔捫診結(jié)合病史資料到現(xiàn)在的三維超聲、腹腔鏡、彩色多普勒超聲儀、選擇性靜脈造影的應用，盆腔淤血綜合征的診斷逐漸變的準確、特異。由于病理解剖學上的明確，一些外科治療方法，如手術(shù)、介入術(shù)等應運而生，從而使得一部分重度盆腔淤血患者得到治愈。值得注意的是，臨床上以本病就診的患者中，相當一部分是輕、中度盆腔淤血綜合征患者，她們均有較長的發(fā)病史和治療過程，甚至一部分還合并有尚需進一步鑒別的慢性盆腔炎。對于這些人，由于考慮到經(jīng)濟效—價比的問題，不可能施行昂貴的檢查，在治療上缺乏外科手術(shù)、介入術(shù)的指征，西醫(yī)保守療法存在著不良反應較多，療效不穩(wěn)定等弊端，經(jīng)過不斷的臨床實踐和觀察總結(jié)，逐漸發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的綜合療法可以各取所長，發(fā)揮更大的優(yōu)勢。根據(jù)中醫(yī)學“未病先防，既病防變”的原則，對本病的預防和護理是不容忽視的。筆者認為今后盆腔淤血綜合征的臨床研究必須強調(diào)防護。本病的致病因素主要有兩個：①不良的生活方式。②個體易感性。前者包括多孕、多產(chǎn)、過勞、不良衛(wèi)生習慣、不良性生活方式、心理疾患等均可直接影響本病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。因此在綜合治療的同時對患者進行宣教，幫助患者認識自身疾病的特點，使其意識到自身防護的重要性，并督促其配合治療，改變不良生活方式（特別是性生活方式）；調(diào)整營養(yǎng)結(jié)構(gòu)、加強食療保健，保持樂觀舒暢的情緒，均有助于提高療效，減少復發(fā)，改善生活質(zhì)量，達到治療目。

目前所推崇的綜合療法包括了內(nèi)服、外敷、灌腸、理療、針灸、靜脈灌注等一系列方法，有些已經(jīng)頗為完善，有些則需進一步分析其安全性和可操作性。今后綜合療法將在合理聯(lián)用、縮短療程、規(guī)范適應證和療效等方面進行探討。