宗克亮

風(fēng)帆集團(tuán)職工醫(yī)院(071051)

慢性肺心病是由于肺組織、胸廓或肺動(dòng)脈血管慢性病變，使肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓增高，進(jìn)而導(dǎo)致右心肥厚、右室擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心力衰竭竭的臨床常見疾病。肺心病合并心力衰竭屬臨床晚期、重癥階段，治療多以控制感染、改善通氣、合理氧療，必要時(shí)應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管劑或小量強(qiáng)心劑等綜合治療為主。由于慢性肺心病合并心力衰竭階段，多會(huì)伴有低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等，所以患者對(duì)洋地黃類藥物的耐受性下降，易發(fā)生中毒，用藥須非常小心。風(fēng)帆集團(tuán)職工醫(yī)院采用在綜合治療的基礎(chǔ)上使用酚妥拉明聯(lián)合阿魏酸鈉進(jìn)行治療，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

81例慢性肺心病合并心力衰竭患者均為風(fēng)帆集團(tuán)職工醫(yī)院2007年5月至2009年10月的住院患者，所有病例均符合1980年全國(guó)第三次肺心病會(huì)議修訂的慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能不全診斷參照《內(nèi)科學(xué)》(陳灝珠主編、高等醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社、1996年第4版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中治療組42例，男22例、女20例，年齡56～78歲(平均66歲)病程6個(gè)月～5年，平均3.5年；對(duì)照組39例，男20例、女19例，年齡58～76歲(平均65歲)病程8個(gè)月～6年，平均3.8年。兩組間性別、年齡、病程、癥狀等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方法

對(duì)照組:給予地高辛0.125mg口服、1～2次/d，氧療，抗炎，改善通氣功能及糾正電解質(zhì)紊亂等一般治療，療程10～14d。治療組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，增加酚妥拉明注射液10mg加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，1次/d；阿魏酸鈉注射液300mg加入5%葡萄糖250mL或0.9%生理鹽水250mL中靜脈滴注，1次/d，療程10～14d。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效:1周內(nèi)水腫完全消失，兩肺濕音明顯減少或消失，頸靜脈怒張減輕，心功能改善、血?dú)夥治稣?。有?1～2周水腫減輕，兩肺濕音減少，頸靜脈怒張減輕，心功能好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治龈纳?，但尚未正常。無效:2～3周上述情況無改善，病情惡化或死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

對(duì)照組:顯效13例(33.3%)，有效18例(46.2%)，無效8例?？傆行?顯效+有效)79.5%。治療組:顯效25例(59.5%)，有效14例(33.3%)，無效3例，總有效率(顯效+有效)92.9%。兩組療效結(jié)果比較，差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討 論

慢性肺心病合并心力衰竭一般采取綜合治療，如控制感染、改善通氣、合理氧療，必要時(shí)應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管劑或謹(jǐn)慎應(yīng)用小量強(qiáng)心劑等。慢性肺心病合并心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)下降，左室功能曲線異常和舒張末壓升高[1]。地高辛為洋地黃類藥物，正性肌力作用，可增強(qiáng)心肌收縮力，使舒張期延長(zhǎng)，減慢心率，降低心肌耗氧，有利于衰竭的心臟充分休息。也可降低交感神經(jīng)張力，使外周血管舒張，阻力降低，緩解左室高壓。慢性肺心病患者，由于長(zhǎng)期耗能、熱量補(bǔ)充不足、加之久病致使呼吸肌蛋白分解和肌纖維結(jié)構(gòu)改變，影響了呼吸肌的張力和耐力，易發(fā)生呼吸肌疲勞[2]，進(jìn)而影響機(jī)體免疫防御機(jī)制、抗氧化防御系統(tǒng)、肺表面活性物質(zhì)的功能及肺損傷后的修復(fù)，并且呼吸衰竭時(shí)細(xì)胞免疫功能降低[3]。缺氧可干擾血管平滑肌細(xì)胞膜鉀、鈉離子交換和促使肥大細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，引起小動(dòng)脈痙攣，增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或其他血管性疾病的發(fā)生率和病死率[4]。氧療、改善通氣功能，可多吸入氧氣，排出體內(nèi)多余的二氧化碳，進(jìn)而增加呼吸肌張力和耐力使其做功時(shí)間延長(zhǎng)。擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以供給心肌能量，增加心肌細(xì)胞ATP酶的活性，增加心肌細(xì)胞對(duì)能量的利用，從而增加心肌收縮力，改善心功能?？寡字委熆杉涌旆螕p傷后的修復(fù)。

酚妥拉明改善心功能的有效率為63.3%，對(duì)肺動(dòng)脈高壓及肺功能指標(biāo)亦有明顯改善[5]。其主要機(jī)制為:阻斷血管平滑肌的α受體和直接舒張血管平滑肌，使血管舒張、血壓下降、肺動(dòng)脈壓和外周阻力降低。酚妥拉明可以松弛小動(dòng)脈和小靜脈的平滑肌，降低心臟前后負(fù)荷，使右室舒張末壓和肺動(dòng)脈壓下降。也可增加心肌收縮力，心率加快，使心排血量增加[6]。解除支氣管痙攣，降低氣道阻力，從而改善通氣功能，使氣體交換增加。由于動(dòng)脈血中的二氧化碳分壓降低，氧分壓和動(dòng)脈血氧飽和度增加，從而改善了高碳酸血癥。

阿魏酸鈉注射液是阿魏酸的鈉鹽，屬非肽類內(nèi)皮素受體拮抗劑。具有抗氧化、清除自由基、促進(jìn)內(nèi)皮NO釋放、保護(hù)血管內(nèi)皮、調(diào)節(jié)血管舒縮功能的作用，還可抑制血小板聚集、抗凝血、改善血流變學(xué)特征[7]。阿魏酸鈉擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善缺血區(qū)的供血，減輕心臟負(fù)荷。使心肌收縮力增加，心輸出量增加。降低肺動(dòng)脈壓，解除肺血管痙攣，改善通氣狀況。降低毛細(xì)血管通透性，減輕水腫。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，阿魏酸鈉對(duì)其他藥物損傷的肝細(xì)胞有一定的保護(hù)作用，還能減輕一些藥物的腎毒性，所以阿魏酸鈉具有一定的肝腎保護(hù)作用，同時(shí)阿魏酸鈉臨床應(yīng)用中未見明顯毒副作用的報(bào)道[8]。酚妥拉明與阿魏酸鈉聯(lián)合應(yīng)用，可舒張容量血管，降低心臟前負(fù)荷，減輕靜脈系統(tǒng)瘀血。舒張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，改善動(dòng)脈系統(tǒng)缺血。心臟前后負(fù)荷降低，心肌細(xì)胞得到有效休息，明顯提高泵血功能。解除肺痙攣，改善肺通氣，糾正缺氧和酸中毒，有利于心肺功能的恢復(fù)。

慢性肺心病合并心力衰竭的治療需采用綜合療法。通過對(duì)比顯示，治療組在癥狀改善，體征減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)，病程長(zhǎng)短等的時(shí)間和程度上均明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療組總有效率為92.9%，而對(duì)照組總有效率為79.5%，兩組差異有顯著性(P＜0.05)，說明在綜合治療的基礎(chǔ)上使用酚妥拉明聯(lián)合阿魏酸鈉是治療慢性肺心病合并心力衰竭的理想方案。

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