王麗雅 任玉琢 金立民*

近年來，以動(dòng)脈硬化為主要病因的腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，手術(shù)切除動(dòng)脈瘤并人工血管置換是主要有效的治療手段，由于該手術(shù)是在病變的大主動(dòng)脈上施行，對(duì)全身各系統(tǒng)尤其是心血管系統(tǒng)的擾亂較大，麻醉處理有相當(dāng)?shù)碾y度。作者于吉林大學(xué)第一人民醫(yī)院進(jìn)修期間全程管理1例這樣的患者，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 資料與方法

該患者為一老年男性，年齡73歲，體質(zhì)量65kg，ASA分級(jí)Ⅲ，腹主動(dòng)脈瘤，行人工血管雙股轉(zhuǎn)流術(shù)，既往有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ?guī)律用藥）病史10余年，糖尿病病史4年，術(shù)前均做了詳細(xì)的術(shù)前檢查和充足的術(shù)前準(zhǔn)備，該患者的腹動(dòng)脈瘤確診為腎動(dòng)脈水平以下的腹主動(dòng)脈瘤，手術(shù)方式為腹主動(dòng)脈瘤切除加人工血管置換轉(zhuǎn)流術(shù)。

麻醉前半小時(shí)肌內(nèi)注射地西泮10mg，東莨菪堿0.3mg，患者入室后連接ECG、BP、SPO2監(jiān)測(cè)，開放外周靜脈，在局麻下先行硬膜外穿刺置管麻醉成功后再做橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管后再行右頸內(nèi)靜脈穿刺測(cè)定CVP，留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量。

麻醉方法：連續(xù)硬膜外+靜吸復(fù)合全麻氣管插管?；颊呷胧中g(shù)室后首先選擇T10～11間隙穿刺置管行硬膜外麻醉，試驗(yàn)量用2%利多卡因3mL待麻醉平面出現(xiàn)效果確切后再進(jìn)行全麻誘導(dǎo)氣管插管。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖3mg、芬太尼0.2mg、維庫溴銨6mg、依托咪酯20mg，加壓給氧去氮5min后行氣管插管接麻醉機(jī)控制呼吸，麻醉維持采用微量泵持續(xù)靜脈注射異丙酚4mg/(kg?h)及經(jīng)硬膜外導(dǎo)管每小時(shí)給予0.5%羅哌卡因5mL，同時(shí)間斷靜脈注射芬太尼1～2mg/kg和吸入1%～3%的七氟烷維持麻醉。術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化及血?dú)夥治鰜頉Q定輸液的種類、量和速度，腹主動(dòng)脈阻滯后微量泵輸注硝酸甘油[0.2～0.5μg/(kg?min)]以避免或減輕血壓過高引起動(dòng)脈破裂。腹動(dòng)脈開放后及時(shí)微量泵輸注多巴胺[2～5μg/(kg?min)]避免血壓驟然降低，術(shù)畢于硬膜外腔給予嗎啡2mg做術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2 結(jié) 果

本例完全阻斷腹主動(dòng)脈時(shí)間75min，麻醉時(shí)間310min，術(shù)中輸血400mL，血漿400mL，輸液（膠體+晶體）2400mL，術(shù)畢順利拔除氣管導(dǎo)管，安全返回病房，無麻醉相關(guān)并發(fā)癥，麻醉獲得成功。

3 討 論

腹主動(dòng)脈瘤是一種動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，它最大的危險(xiǎn)性是動(dòng)脈瘤破裂，動(dòng)脈瘤一旦破裂，病死率可高達(dá)50%以上。腹主動(dòng)脈瘤患者年齡一般較大，且多合并高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等嚴(yán)重心肺血管疾病，其動(dòng)脈壁薄弱易被撕裂而大出血，手術(shù)麻醉過程中容易出現(xiàn)意外，故圍手術(shù)期維持各器官功能的穩(wěn)定是麻醉管理的關(guān)鍵。該類手術(shù)患者多較緊張，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，包括控制高血壓改善心肺功能，因此術(shù)前結(jié)合患者全身情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果，綜合評(píng)價(jià)患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性。根據(jù)患者情況術(shù)前積極給予藥物治療，調(diào)整血壓、血糖、電解質(zhì)等，改善各重要臟器功能，同時(shí)預(yù)防術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外。

對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)選擇在硬膜外阻滯加插管全麻下完成手術(shù)，我認(rèn)為此種麻醉方法有互補(bǔ)作用，由于在硬膜外阻滯范圍內(nèi)，交感神經(jīng)節(jié)纖維首先被阻滯，使相應(yīng)的動(dòng)靜脈擴(kuò)張，周圍血管阻力降低的同時(shí)血壓均有不同程度的下降，不僅可耐受適量的容量負(fù)荷，亦為其后的主動(dòng)脈阻斷提供了有利條件，從而可保證血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，硬膜外阻滯客觀上起到了輕度控制性降壓作用，同時(shí)也使全麻藥用量明顯減少，尤其是一些全身情況差的患者，有利于術(shù)中和術(shù)后供氧及呼吸、循環(huán)管理，更有利于手術(shù)中對(duì)應(yīng)急反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控。由于硬膜外阻滯可使鎮(zhèn)痛和肌松更為完善，從而使全麻藥用量減少，減輕了對(duì)肝腎功能的損害，利于患者術(shù)后康復(fù)。

腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)需要阻斷動(dòng)脈，在血流中斷與再通中會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的劇烈變化和繼發(fā)的病理、生理改變，腹主動(dòng)脈阻斷后外周血管阻力增高，近端動(dòng)脈壓增加，左心負(fù)荷急劇增加，有發(fā)生心力衰竭及腦溢血的危險(xiǎn)，對(duì)高齡、高血壓、動(dòng)脈硬化者影響更甚，其程度與阻斷時(shí)間、位置直接相關(guān)，因此阻斷或開發(fā)主動(dòng)脈鉗夾時(shí)速度要慢，主動(dòng)脈阻斷前控制循環(huán)血容量在較低水平，阻斷時(shí)加深麻醉，采用微量泵輸注硝酸甘油[0.2～5μg/(kg?min)]降低心臟負(fù)荷，使阻滯后血壓升高不超過20%直至腹主動(dòng)脈開發(fā)前數(shù)分鐘，從而使心率血壓保持穩(wěn)定。反之，阻滯遠(yuǎn)端區(qū)域的組織器官血流恢復(fù)，重新得到了灌注，左心后負(fù)荷降低，外周血管阻力降低伴動(dòng)脈壓下降；由于下肢缺血性血管擴(kuò)張，血管平滑肌暫時(shí)性麻痹，乳酸及其它引起血管舒張和抑制心肌的代謝物的積聚，加之手術(shù)出血量大，血容量不足，靜脈回心血量減少，造成心排血量減少，以及外周血管阻力降低的共同作用可引起血壓明顯下降，因此腹主動(dòng)脈開放前應(yīng)停止使用血管擴(kuò)張藥，在有創(chuàng)血壓、CVP監(jiān)測(cè)下加快輸血、輸液，補(bǔ)充血容量，使CVP維持在8～12cmH2O水平，并適當(dāng)輸注多巴胺2～15μg/(kg?min)維持血壓平穩(wěn)，腹主動(dòng)脈開放后大量的酸性代謝產(chǎn)物入血，產(chǎn)生代謝性酸中毒，出現(xiàn)組織缺血/再灌注傷，術(shù)中應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果靜點(diǎn)5%的碳酸氫鈉溶液100～150mL，并保持足夠的通氣量，以避免CO2潴留。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是腹主動(dòng)脈瘤麻醉管理的重點(diǎn)。

保護(hù)腎功能：腹主動(dòng)脈阻滯后可能引起腎臟血管系統(tǒng)阻力增加，腎臟血流量減少以及GFR減少，可造成腎損傷，術(shù)中及術(shù)后易發(fā)生腎功能衰竭，因此術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)腎功能監(jiān)測(cè)和保護(hù)，尿量是觀察腎功能狀態(tài)的良好指標(biāo)，術(shù)中維持適當(dāng)尿量非常重要，要求尿量達(dá)到5mL/(kg?h)以上，腎保護(hù)最有效的措施是維持足夠的血容量，防止血容量不足導(dǎo)致的低血壓發(fā)生，另外在阻斷前30min給予甘露醇0.25～0.5g/kg，也可靜脈注射呋塞米20～40mg，若阻斷主動(dòng)脈期間尿量偏少，推薦使用輸液泵輸注多巴胺2μg/(kg?min)以增加腎血容量，盡量縮短腹主動(dòng)脈的阻斷時(shí)間是保護(hù)腎功能的關(guān)鍵。

總之，腹主動(dòng)脈瘤是一種病變累及全身大血管的疾病，麻醉難度較大，術(shù)中管理困難，因此要全麻了解病史及做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化并維持其平穩(wěn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理麻醉中的異常情況，本病例為一麻醉成功病例，對(duì)于這類患者的麻醉管理吉林大學(xué)第一醫(yī)院已形成規(guī)律和系統(tǒng)，值得借鑒和推廣。