金 科 褚榮濤

江蘇常熟市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 常熟 215500

我科在2004－07～2010－03共收治347例慢性硬膜下血腫患者，其中8例術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)治療恢復(fù)良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象及方法

1.1 一般資料 男7例，女1例；年齡43～79歲，平均58.7歲；神志清楚～嗜睡，都有頭暈、頭痛癥狀，2例對側(cè)肢體輕度偏癱。分別于2～5個月間有輕度頭部外傷史。CT均提示額顳頂慢性硬膜下血腫，中線不同程度向?qū)?cè)偏移。

1.2 治療方法 入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，在局麻下行鉆顱血腫沖洗引流術(shù)。取血腫側(cè)頂結(jié)節(jié)處直切口，鉆顱骨臘止血，十字切開硬膜后，以10號腦室外引流管于血腫腔各方向用生理鹽水沖洗，至沖出液為淡血性，無絮狀血凝塊，于血腫腔額部置入引流管，排氣后關(guān)顱。術(shù)中共引流出棕褐色陳舊性血性液體70～120 mL。

1例術(shù)后不久即出現(xiàn)意識下降至朦朧；6例于8～20 h出現(xiàn)意識不同程度下降，伴頭痛、惡心、嘔吐、對側(cè)肢體偏癱等癥狀，其中1例有腦疝癥狀，1例無特殊癥狀。經(jīng)CT證實(shí)均繼發(fā)顱內(nèi)血腫，血腫均位于原手術(shù)側(cè)。4例出現(xiàn)硬膜外血腫（鉆顱孔附近，10～60 mL）；3例出現(xiàn)硬膜下血腫（額顳部，40～80 mL）；1例出現(xiàn)腦內(nèi)血腫（額頂部，25 mL）。

2例硬膜外血腫（血腫量約10 mL、25 mL）和1例腦內(nèi)血腫神志清楚，予保守治療。其余病例均在全麻下行開顱血腫清除術(shù)。根據(jù)CT確定手術(shù)切口，術(shù)后置硬膜外負(fù)壓引流，骨瓣均復(fù)位。鉆顱孔位于骨窗內(nèi)者，鉆顱處硬膜缺損用顳肌筋膜修補(bǔ)。1例硬膜下血腫術(shù)前有腦疝癥狀，淺昏迷，雙瞳不等大?？紤]出血點(diǎn)位于橋靜脈，無腦挫裂傷，兼年老合并腦萎縮，術(shù)后仍予骨瓣復(fù)位，恢復(fù)良好。

2 結(jié)果

均取去枕患側(cè)平臥位，補(bǔ)液、抗炎、止血等對癥處理，適當(dāng)加強(qiáng)補(bǔ)液（以生理鹽水為主），以利腦組織膨起。同時加強(qiáng)護(hù)理，病情平穩(wěn)后康復(fù)治療。盡量避免脫水治療，若頭痛等顱高壓癥狀明顯適當(dāng)脫水處理。保守組引流液不多，次日便拔除血腫腔引流管；手術(shù)組3～5 d拔除硬膜外引流管。復(fù)查CT提示：保守組硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫未繼續(xù)擴(kuò)大，慢性硬膜下血腫引流滿意；手術(shù)組硬膜外、下血腫清除滿意；未見其他部位血腫。2例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，其中1例予氣管切開，經(jīng)加強(qiáng)抗炎、支持治療，并加強(qiáng)護(hù)理逐步好轉(zhuǎn)。3個月后隨訪：腦內(nèi)血腫者對側(cè)肢體不完全偏癱，生活基本能自理。其余病例一般情況良好，無明顯后遺癥。CT復(fù)查：3例局部有硬膜下積液，余無特殊異常。

3 討論

慢性硬膜下血腫是腦外科常見病、多發(fā)病。多發(fā)于老年人，絕大多數(shù)有輕度頭部外傷史，傷后3周以上出現(xiàn)。外傷使大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈損傷滲血，一般出血較慢，逐步脫纖維化，形成液狀陳舊性血腫。與腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈壓增高、凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)［1］。目前多傾向于認(rèn)為血腫包膜與硬腦膜粘連部分含有豐富的竇狀毛細(xì)血管，血管內(nèi)皮細(xì)胞過度產(chǎn)生和分泌纖維蛋白溶酶原激活因子，使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，溶解纖維蛋白，導(dǎo)致血管壁易于出血。血腫腔不斷有新鮮血液釋放出更多的纖溶酶原，造成局部高纖溶狀態(tài)，如此形成惡性循環(huán)［2］。經(jīng)手術(shù)大都恢復(fù)良好。

繼發(fā)硬膜外血腫4例，年齡43～60歲。引起硬膜外血腫的原因［3］：（1）硬膜下血腫引流后，顱內(nèi)壓驟降，硬腦膜塌陷，硬腦膜和顱骨產(chǎn)生剝離，導(dǎo)致硬腦膜血管拉斷出血。（2）術(shù)中操作不慎，引起硬腦膜剝離（如涂骨臘時，將骨臘填塞于硬腦膜和顱骨間隙或鉆孔時力量過大）出血。（3）硬腦膜懸吊不嚴(yán)密，骨孔邊緣的滲血處理不徹底。（4）術(shù)區(qū)周圍腦組織由于血腫快速清除后快速復(fù)位導(dǎo)致腦血流量突然增高，局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)的血管破裂出血。（5）手術(shù)切口止血不徹底，經(jīng)顱骨鉆孔滲入，骨孔未用明膠海綿填塞或填塞不嚴(yán)密。術(shù)中鉆顱時應(yīng)動作輕柔，最好鉆至正好暴露硬膜，勿使之剝離。若遇硬膜外滲血，一般電灼配合明膠海綿、骨臘等都可止血，效果不佳可用槍狀咬骨鉗適當(dāng)擴(kuò)大鉆顱孔，懸吊硬膜，妥善止血。釋放血腫時應(yīng)注意緩慢釋放。該組病例年齡偏小，硬腦膜和內(nèi)板易于分離，為繼發(fā)硬膜外血腫提供了病理基礎(chǔ)。開顱術(shù)中證實(shí)了這點(diǎn)。同時鉆顱術(shù)中血腫釋放后腦膨起明顯，說明顱內(nèi)潛在腔隙小，不易繼發(fā)硬膜下血腫。

繼發(fā)硬膜下血腫3例，其中2例年齡分別為73、79歲，繼發(fā)血腫位于硬腦膜和慢性硬膜下血腫的外膜之間。原因?yàn)椋盒g(shù)區(qū)周圍腦組織因血腫清除后快速復(fù)位導(dǎo)致腦血管（橋靜脈）損傷出血［3］。老年人腦血管脆性增加，腦皮層的退行性萎縮，使腦皮層與靜脈竇之間的交通靜脈活動度加大、距離增寬，腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大，易撕破自大腦表面匯入矢狀竇的橋靜脈［4］。此2例年齡都偏大，CT提示都合并腦萎縮，鉆顱術(shù)中腦膨起不明顯。開顱術(shù)前CT見血腫呈凸鏡狀，極似硬膜外血腫。術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬腦膜和內(nèi)板粘連緊密，難以剝離，血腫都與額顳部橋靜脈有粘連，未見明顯出血點(diǎn)。術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腦膨起都不理想，局部有硬膜下積液，隨訪3月未見變化。鉆顱術(shù)中釋放血腫時應(yīng)注意緩慢釋放，硬膜不要一下完全切開，使顱內(nèi)壓逐漸降低，以免顱壓驟降撕裂橋靜脈。若腦萎縮明顯，硬膜下間隙較大者，術(shù)后可適當(dāng)延長拔管時間，加強(qiáng)補(bǔ)液以利腦膨起。另1例年齡60歲，繼發(fā)血腫位于原血腫腔，原因可能與沖洗時水壓過大、速度過快，沖洗管插拔過快、動作劇烈［5］，術(shù)后患者躁動導(dǎo)致引流管損傷血腫腔包膜血管有關(guān)［3］。此例在鉆顱術(shù)中腦膨起較明顯，術(shù)后引流管中有新鮮血液引出。此類病例血腫腔包膜內(nèi)有新生血管侵入，此種血管脆性大，極易出血［6］。沖洗時硅膠管應(yīng)緩慢、輕柔送入血腫腔各部位，注意勿穿破血腫腔壁，損傷血腫腔包膜血管。此3例在術(shù)中予切除血腫內(nèi)外膜，有利于腦膨起。內(nèi)膜和蛛網(wǎng)膜無粘連，容易分離。內(nèi)外膜交界緣勿用力牽拉，該處容易出血，應(yīng)于離交界緣0.5cm處剪斷［1］。

繼發(fā)腦內(nèi)血腫1例，年齡58歲。鉆顱術(shù)中腦膨起明顯。血腫發(fā)生的原因：（1）術(shù)前潛在腦挫裂傷灶出血；（2）誤將引流管插入腦實(shí)質(zhì)，或者術(shù)后患者躁動導(dǎo)致引流管損傷腦組織［3］。如腦膨起明顯致使沖洗管置入困難（有的病人可同時合并顱骨、頭皮較厚而加劇之），可適當(dāng)擴(kuò)大鉆顱孔。沖洗時硅膠管送入應(yīng)輕柔、緩慢，注意勿插入腦組織，腦復(fù)位快者尤應(yīng)注意。引流管粗細(xì)、軟硬度及置入深度適當(dāng)，一般沖洗前先回抽，回抽不暢應(yīng)退管，若已插入腦組織再強(qiáng)行沖洗可加重?fù)p傷。術(shù)后應(yīng)及時復(fù)查CT。

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