張利獻(xiàn) 張麗萍 張文獻(xiàn)
該骨折1840年由法國醫(yī)師Maisonneuve首先報(bào)道,系指內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂,下脛腓韌帶損傷合并有腓骨的近1/3骨折。多數(shù)人認(rèn)為這是一種旋前外旋型損傷???h人民醫(yī)院骨科自2002年3月至2009年3月收治此類患者共22例,對此類骨折筆者采取手術(shù)與保守治療相結(jié)合的方法獲得良好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
本組22例患者中,男性16例,女性6例;年齡最大55歲,最小19歲;摔傷15例,其他致傷7例;開放性骨折5例,閉合性骨折17例,其中伴有筋膜間室綜合征1例。
1.2.1 創(chuàng)傷機(jī)制
一般內(nèi)踝骨折多有分離,骨折處于踝關(guān)節(jié)水平之下為撕脫所致。如果未發(fā)生內(nèi)踝骨折,則三角韌帶斷裂,下脛腓前韌帶斷裂,骨間膜有不同程度的損傷,其斷裂超過8cm時(shí),下脛腓關(guān)節(jié)出現(xiàn)分離極不穩(wěn)定。
1.2.2 臨床表現(xiàn)
傷后踝部迅速腫脹、疼痛致使患者不能行走和活動該關(guān)節(jié)。骨間膜損傷嚴(yán)重則小腿前外方腫脹明顯。腫脹及壓痛水平常代表骨間膜損傷水平。腓骨近段亦有壓痛、腫脹。X線檢查應(yīng)包括踝關(guān)節(jié)及小腿上段以免漏診。
2.1.1 對無移位骨折可用小腿石膏固定踝關(guān)節(jié)于背伸90°中立位,1~2周待腫脹消退石膏松動后可更換1次,在鐵足鐙保護(hù)下鍛煉行走。石膏固定時(shí)間一般為6~8周[1]。
2.1.2 有移位骨折可首選手法復(fù)位并石膏外固定。復(fù)位原則是采取與受傷機(jī)制相反的方向。具體方法是雙手握住足踝部使之內(nèi)翻并使足部保持背伸90°位,用雙手對抗擠壓踝部使之復(fù)位再用小腿石膏固定患肢。石膏固定后應(yīng)積極復(fù)查X片了解其復(fù)位情況,特別在1周左右,肢體腫脹消退后石膏松動骨折易再次發(fā)生錯(cuò)位,此時(shí)可再行上述手法復(fù)位,如復(fù)位不佳則要考慮手術(shù)治療。筆者特別強(qiáng)調(diào)此類骨折有相當(dāng)一部分為門診患者,石膏固定后即回家觀察治療,要給患者特別交代復(fù)查時(shí)間以免出現(xiàn)骨折再移位貽誤治療。
手法復(fù)位失敗者及開放性骨折均應(yīng)采取手術(shù)治療。從筆者經(jīng)驗(yàn)來看,此類骨折手術(shù)時(shí)機(jī)不宜過早,過早手術(shù)易致切口皮瓣壞死。早期應(yīng)石膏臨時(shí)固定抬高傷肢以利于消腫,待傷肢腫脹消退皮膚出現(xiàn)皺紋(一般為7~10d)再手術(shù)治療。手術(shù)方法:內(nèi)踝骨折可用螺釘或張力帶固定,如無骨折僅為三角韌帶斷裂,應(yīng)修復(fù)三角韌帶;腓骨下段可用鋼板螺釘固定。下脛腓水平應(yīng)以位置螺釘橫穿固定。但由于正常情況下踝關(guān)節(jié)伸屈時(shí)踝穴存在微量的“開”、“合”運(yùn)動,故下脛腓水平位置螺釘在骨折愈合后應(yīng)盡早除去。
Maisonneuve骨折是一種踝部常見的骨折,診斷上應(yīng)注意此骨折處于踝關(guān)節(jié)水平之下,治療上一般可以首選閉合復(fù)位,石膏托固定。但在長期臨床觀察中發(fā)現(xiàn),有相當(dāng)一部分患者在后期出現(xiàn)骨折再移位情況并手術(shù)治療。在長期臨床治療中筆者感覺從早期活動、最大限度保存功能考慮,治療上還是以早期手術(shù)內(nèi)固定為宜,手術(shù)簡單效果可靠,傷肢功能恢復(fù)良好,手術(shù)治療應(yīng)該作為此類骨折的首選治療方法。
[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005.