陳萍

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南鄭州 450000）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是婦科腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]，最易受累的深靜脈為髂靜脈和股靜脈，血栓脫落可引起下肢功能障礙及肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）等嚴(yán)重并發(fā)癥，加強(qiáng)預(yù)防措施及早期診治是防止婦科腫瘤患者術(shù)后DVT發(fā)生的關(guān)鍵。本文回顧性分析我院2002年8月～2009年12月收治的21例各類婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)DVT患者的臨床資料，探討婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2002年8月～2009年12月婦科腫瘤術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓患者21例的臨床資料。年齡31～72歲（平均 56.7 歲），體重 49～78 kg（平均 59.7 kg）。 良性腫瘤 5例，均為子宮肌瘤；惡性腫瘤16例，其中宮頸癌7例、子宮內(nèi)膜癌3例，絨癌1例、卵巢癌5例，所有惡性腫瘤患者均行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。全組患者手術(shù)前檢查血常規(guī)、血液黏度、出凝血時(shí)間等項(xiàng)目，指標(biāo)均屬正常，均無臥床超過1周病史，均無下肢靜脈曲張病史及下肢靜脈穿刺史，住院時(shí)間7～30 d，平均15.3 d。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)病時(shí)間在術(shù)后3～15 d。21例患者均出現(xiàn)患肢腫脹增粗、充血、疼痛、淺靜脈曲張等癥狀，17例手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱（體溫37.8～38.6℃），血象偏高或正常；4例并發(fā)不同程度的咳嗽、咳痰、喘憋、胸痛、胸悶等非特異性呼吸系統(tǒng)癥狀。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)臨床有癥狀的可疑深靜脈血栓患者，通過雙源CT、彩色多普勒超聲或靜脈血管造影確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①雙源CT下肢深靜脈成像、下肢靜脈造影于阻塞部位可見血栓造成的充盈缺損影，遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張，近端靜脈狹窄甚至閉塞，造影劑從下肢淺靜脈回流，周圍可見增生的側(cè)支循環(huán)血管影；②彩色多普勒超聲顯示靜脈管腔內(nèi)無彩色血流信號(hào)及頻譜信號(hào)，靜脈加壓后管腔無塌陷，或者使用壓力袖阻斷肢體靜脈后放開后記錄靜脈最大流出率；③伴有非特異性呼吸系統(tǒng)癥狀的患者行肺動(dòng)脈雙源64層CT血管造影確診；④血小板、纖維蛋白原（Fbg）、血D-二聚體定量檢查較正常值或術(shù)前明顯升高。

1.4 治療方法

1.4.1 支持治療 確診的DVT患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高患肢以促進(jìn)血液回流，減輕肢體腫脹。急性期發(fā)病的患者在2周內(nèi)應(yīng)避免活動(dòng)，以防止血栓脫落發(fā)生肺栓塞，并給予大劑量的廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療。

1.4.2 藥物治療 藥物治療包括溶栓、抗凝、祛聚和降低血液黏稠度等。①溶栓對(duì)病程不超過72 h，且無出血傾向的病例，常用尿激酶進(jìn)行溶栓。在溶栓的早期需要進(jìn)行輔助抗凝祛聚治療和配合低分子肝素及阿斯匹林等。治療期間患者應(yīng)臥床休息，避免活動(dòng)，嚴(yán)密觀察有否出現(xiàn)栓子脫落引起肺栓塞；②行抗凝肝素持續(xù)靜脈滴注或者間歇注射；③祛聚用腸溶阿司匹林；④降低血液黏稠度應(yīng)用低分子右旋糖肝配復(fù)方丹參，具有擴(kuò)充血容量，稀釋血液，降低黏稠度，防止血小板聚集作用。

1.4.3 手術(shù)療法 常用于下肢DVT，特別是骼、股靜脈血栓形成且病期不超過48 h的，行髂、股靜脈切開取栓術(shù)，術(shù)后要繼續(xù)行抗凝溶栓治療。若病情持續(xù)加重或已出現(xiàn)下肢青腫征象的患者，即使病情較長也必須采用手術(shù)取栓，以求挽救肢體。

2 結(jié)果

20例深靜脈血栓者予溶栓、抗凝、祛聚和降低血液黏稠度治療后，1～2周內(nèi)臨床癥狀明顯改善，肢體功能恢復(fù)。1例手術(shù)取栓，術(shù)后予抗凝、祛聚治療2個(gè)月，無再發(fā)。3例并發(fā)肺栓塞患者治療后痊愈。

3 討論

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種嚴(yán)重的威脅生命的疾病。臨床包括深靜脈血栓和肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓（DVT）形成是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài) （尤其是骨科大手術(shù)）。致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會(huì)擴(kuò)散至整個(gè)肢體的深靜脈主干，若不能及時(shí)診斷和處理，多數(shù)會(huì)演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長時(shí)間影響患者的生活質(zhì)量；還有一些患者可能并發(fā)肺栓塞，造成極為嚴(yán)重的后果。深靜脈血栓（DVT）是婦科腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥，DVT脫落和蔓延會(huì)引起致命的肺栓塞，早期治療可以防止血栓的形成和擴(kuò)散，避免發(fā)生肺栓塞及防止血栓的復(fù)發(fā)及后遺癥。

3.1 DVT形成的因素

DVT的病因很多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。

3.1.1 下肢深靜脈血栓發(fā)生的解剖因素 ①由于左下肢靜脈跨過中線回流入下腔靜脈的行程較長，且右骼總動(dòng)脈跨越左骼總靜脈處、腹股溝韌帶的壓迫點(diǎn)處為兩處狹窄部位，此兩處壓迫易造成左下肢靜脈回流阻力增大，影響靜脈血液回流，減緩靜脈流速，易形成血栓，所以下肢深靜脈血栓多發(fā)生于左下肢。②轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)癌、動(dòng)脈瘤等外來病變壓迫骼總或骼股靜脈，使管腔出現(xiàn)一定程度的狹窄，容易并發(fā)血栓形成。③骼股靜脈在腹股溝內(nèi)通過，前面有腹股溝韌帶形成瓶頸狀狹窄通路，再加上骼股靜脈內(nèi)可能有靜脈瓣膜，也會(huì)減緩靜脈流速，易形成血栓。上述解剖因素均可能發(fā)生血栓形成。

3.1.2 婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的高危因素 研究表明，婦科惡性腫瘤術(shù)后的患者是并發(fā)DVT的高危人群，目前公認(rèn)的婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)DVT的主要原因與術(shù)后制動(dòng)靜脈回流緩慢、血液呈高凝狀態(tài)及可能的靜脈內(nèi)膜損傷有關(guān)。

3.1.2.1 ①血流改變：中老年、肥胖、麻醉后血管擴(kuò)張、手術(shù)后制動(dòng)臥床、靜脈血流減緩等因素是血栓形成的重要條件。本組患者多為中老年人，且較肥胖；術(shù)前禁食、灌腸且補(bǔ)液不足，易導(dǎo)致脫水、血液濃縮；由于腫瘤切除手術(shù)時(shí)間一般較長，會(huì)導(dǎo)致麻醉時(shí)間長，麻醉后周圍血管擴(kuò)張，靜脈血流減緩、淤滯；術(shù)中失血導(dǎo)致血液濃縮；術(shù)后臥床制動(dòng)，下肢肌肉長期處于松弛狀態(tài)，減小了對(duì)下肢靜脈的擠壓；術(shù)后腹帶加壓、尿潴留、腹痛、腹脹及半坐臥位等各種因素均導(dǎo)致腹壓增加，使下肢靜脈血液回流受阻，導(dǎo)致血流緩慢，促進(jìn)血栓的形成。②血液高凝狀態(tài)：惡性腫瘤患者腫瘤組織裂解產(chǎn)物可導(dǎo)致血小板數(shù)量的增加，凝血因子含量隨之增加，抗凝血因子活性降低，使血液處于高凝狀態(tài)；腫瘤細(xì)胞還可以表達(dá)和分泌一些與纖溶抑制有關(guān)的蛋白，使血栓易于形成；腫瘤組織本身出血壞死也會(huì)產(chǎn)生大量內(nèi)源性和外源性凝血活酶，促使血栓形成[3]。術(shù)后止血?jiǎng)?yīng)用也是導(dǎo)致血栓形成的一種因素。③靜脈內(nèi)膜損傷：婦科惡性腫瘤手術(shù)范圍一般較大，特別是腹膜后淋巴結(jié)清掃，使骼血管壁及其周圍支持組織受損，啟動(dòng)了內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成[4]。同時(shí)，腫瘤組織本身出血壞死也會(huì)產(chǎn)生大量內(nèi)源性和外源性凝血活酶，促使血栓形成。

3.2 下肢深靜脈血栓的治療

婦科惡性腫瘤DVT患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，為防止肺栓塞和下肢靜脈功能不全，必須立即住院治療[5]。采用臥床休息、抬高患肢等一般處理方法，根據(jù)病情輕重、病程長短選擇抗凝、溶栓、祛聚或手術(shù)治療。抗凝、溶栓、祛聚治療開始越早效果越好，血栓形成72 h內(nèi)治療效果最佳[6]。本組病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡，與病情發(fā)現(xiàn)及時(shí)和早期正確處理有關(guān)。

3.3 下肢深靜脈血栓的預(yù)防

由于DVT并發(fā)癥嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)甚至導(dǎo)致死亡，因此手術(shù)前后的預(yù)防很重要。除了對(duì)患者原發(fā)病的治療外，要充分重視惡性腫瘤患者可能存在的高凝狀態(tài)。術(shù)前應(yīng)對(duì)老年人、肥胖，合并高血壓、糖尿病等有高危因素的患者進(jìn)行綜合評(píng)估，注意水電解質(zhì)平衡，正確及時(shí)補(bǔ)液，糾正因禁食、灌腸等引起的脫水；發(fā)現(xiàn)凝血異常，及時(shí)糾正。術(shù)中操作輕柔，減少組織損傷和對(duì)血管的擠壓、挫傷，減少失血，輸血盡量用新鮮血或成分輸血；術(shù)后盡量不用止血藥物，采用上肢靜脈輸液。術(shù)后采取措施防止腹脹、腹痛、尿潴留等情況的發(fā)生，加快恢復(fù)腸道功能；鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)或床上被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流；作為早期排除血栓性疾病的重要方法，要加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血小板、凝血時(shí)間、D-二聚體。通過檢查，如發(fā)現(xiàn)亞臨床的靜脈栓塞征象，應(yīng)給予及時(shí)治療，可以取得滿意效果。

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