喬玉成

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 （postmenopausal osteoporosis，POP)是絕經(jīng)后婦女的一種隱匿進(jìn)展的全身性骨骼疾病，其發(fā)病機(jī)理至今尚未完全明了，較為一致的觀點(diǎn)是：本病是遺傳、衰老、激素調(diào)控、代謝、營養(yǎng)及缺乏運(yùn)動與日光照射等因素之間相互作用的結(jié)果。其中，卵巢功能衰退、雌激素分泌不足是迄今為止研究最多、了解最深的領(lǐng)域之一。絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥的治療方法有多種，其中效果最好的是針對病因的雌激素療法。但由于補(bǔ)充雌激素本身對其他靶器官如乳腺和子宮等有不良影響，因此，在使用上受到一定限制。其他方法如使用二磷酸鹽、降鈣素、中藥、維生素 D、鈣制劑等，均對骨質(zhì)疏松發(fā)病過程的某些方面有一定的干預(yù)作用，但療效有限[8]。運(yùn)動可通過負(fù)荷刺激產(chǎn)生的應(yīng)力效應(yīng)直接和間接地作用于骨組織，改變骨細(xì)胞的生物物理環(huán)境，調(diào)節(jié)與骨代謝有關(guān)的激素和細(xì)胞因子水平，增加骨皮質(zhì)血流量達(dá)到延緩或逆轉(zhuǎn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)生發(fā)展的作用，在干預(yù) POP的發(fā)生、發(fā)展方面有其理論基礎(chǔ)。許多動物實(shí)驗(yàn)和人體試驗(yàn)研究認(rèn)為，運(yùn)動可以有效地防止絕經(jīng)后的骨量丟失，但也有一些研究的結(jié)果對此持反對意見，使運(yùn)動干預(yù) POP的有效性受到質(zhì)疑。本研究采用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，全面收集國內(nèi)運(yùn)動干預(yù) POP發(fā)生、發(fā)展的隨機(jī)對照試驗(yàn)資料，對運(yùn)動干預(yù) POP的有效性進(jìn)行評價(jià)，旨在為健身指導(dǎo)者和臨床醫(yī)生合理選擇運(yùn)動預(yù)防及治療 POP提供可靠證據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 檢索策略

文獻(xiàn)檢索采取主題詞檢索與自由詞檢索結(jié)合的方式。以“絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥”、“運(yùn)動 （或鍛煉)”為主題詞，聯(lián)機(jī)檢索中國知網(wǎng) （CNK I)中的中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、國家科技成果數(shù)據(jù)庫、中國博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫，中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫 （V IP)1984—2009年全部文獻(xiàn)，并輔以文獻(xiàn)追溯、手工檢索等方法收集相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.研究對象：1)絕經(jīng)后婦女；2)實(shí)驗(yàn)室檢查有骨密度或骨礦含量下降，或骨代謝生化標(biāo)志物改變者。

2.研究設(shè)計(jì)：必須是臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)或半隨機(jī)對照試驗(yàn)。試驗(yàn)前運(yùn)動組與對照組基線具有可比性，即兩組在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、病程、用藥、飲食控制等方面無顯著性差異。

3.干預(yù)措施：運(yùn)動組除增加運(yùn)動干預(yù)措施 （運(yùn)動項(xiàng)目、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動頻度、運(yùn)動干預(yù)時(shí)限不限)外，可采用有利于延緩骨量丟失的措施 （包括飲食控制及藥物治療)；對照組除未采用運(yùn)動措施外，其他干預(yù)措施與運(yùn)動組完全一致。

4.可直接或間接提供干預(yù)前、后效應(yīng)指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.非絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；動物實(shí)驗(yàn)研究及綜述、觀點(diǎn)性文獻(xiàn)。

2.重復(fù)報(bào)告，質(zhì)量差、報(bào)道信息太少的研究文獻(xiàn)。3.組間骨密度值基線均衡性差，兩組無可比性者。

4.無對照試驗(yàn)、非隨機(jī)對照試驗(yàn)、歷史性對照試驗(yàn)及自身前后對照試驗(yàn)的研究文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)評價(jià)

由兩名研究者用統(tǒng)一的表格獨(dú)立進(jìn)行納入文獻(xiàn)質(zhì)量評估和交叉核對，如遇分歧通過討論或咨詢第三人解決。各研究的方法學(xué)質(zhì)量分析按照隨機(jī)方法、隨機(jī)分配方案隱藏、盲法、盲法方案、意向分析進(jìn)行評價(jià)。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用 Jadad制定的質(zhì)量評分量表進(jìn)行評價(jià)[22]，記分為 1～5分；1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究[23]。

1.5 結(jié)局指標(biāo)

骨密度（BMD)、骨礦含量（BMC)、骨代謝相關(guān)指標(biāo)。1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的 RevM an 4.2軟件包進(jìn)行分析。主要分析過程包括異質(zhì)性檢驗(yàn)、meta分析、漏斗圖分析、敏感性分析。各實(shí)驗(yàn)的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，若異質(zhì)性檢驗(yàn)無顯著性差異 （P＞0.05)，M eta分析選用固定效應(yīng)模型；當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)存在異質(zhì)性 （P＜0.05)時(shí)，用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。若異質(zhì)性過大，則采用描述性分析。潛在的發(fā)表偏倚采用“倒漏斗”圖示分析，并對納入文獻(xiàn)試驗(yàn)偏倚進(jìn)行討論。對計(jì)數(shù)資料，使用 Peto法的比值比（OR)，對計(jì)量資料，使用加權(quán)均數(shù)差 （WMD)，均用 95％的可信區(qū)間（95％C I)表達(dá)。

2 結(jié)果與分析

2.1 研究描述

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn) 188篇。閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，剔除 142篇與本研究目的無關(guān)文獻(xiàn)，保留 46篇文獻(xiàn)行進(jìn)一步鑒定，最終有 20篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn) （表 1)，共納入研究病例 896例 （運(yùn)動組 470例，對照組 426例)，其發(fā)表時(shí)間從 2000—2009年。所有研究運(yùn)動組與對照組的基線平行可比，均有明確描述。所有納入研究均在國內(nèi)進(jìn)行，無臨床多中心協(xié)作研究。

各研究的研究對象均為絕經(jīng)后婦女，年齡最小 44歲，最大 78歲，絕經(jīng)年限最少半年，最多 29年 （表 1)。干預(yù)前實(shí)驗(yàn)室檢查均有骨密度或骨礦含量下降，或骨代謝生化標(biāo)志物改變。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

表 1 各研究的基本情況一覽表

被納入的 20篇文獻(xiàn)均描述為“隨機(jī)”試驗(yàn)，但隨機(jī)方法均未作報(bào)道，對于入組分配方案的隱藏也未作出清楚的描述。按 Jadad制定評分標(biāo)準(zhǔn)，被納入的 20篇文獻(xiàn)均屬于低質(zhì)量研究 （得分 ＜3；表 1)。

2.3 不良事件指標(biāo)

被納入的試驗(yàn)均未報(bào)道干預(yù)過程中是否發(fā)生過不良反應(yīng)。

2.4 運(yùn)動干預(yù) POP的有效性分析

2.4.1 運(yùn)動對延緩、逆轉(zhuǎn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者骨量丟失的效果

2.4.1.1 運(yùn)動對延緩、逆轉(zhuǎn)骨密度 （BMD)下降的效果

本組分別有 14篇、6篇、2篇文獻(xiàn)報(bào)道了運(yùn)動延緩、逆轉(zhuǎn)腰 1～腰 4椎體 （L1～L4)、股骨頸部、橈骨中遠(yuǎn) 1/3交界處骨密度 （BMD)下降的效果，分別納入研究對象 611例（運(yùn)動組 312例，對照組 299例)、263例 （運(yùn)動組 135例，對照組 128例)、116例 （運(yùn)動組 60例，對照組 56例)。由于該組研究結(jié)果存在異質(zhì)性 （異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=62.01，P＜ 0.00001)，因此，合并效應(yīng)量采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。M eta分析結(jié)果顯示 （表 2)，總 SMD值 =0.34，95％C I[0.21， 0.47]，P＜0.00001，故總體上可以認(rèn)為運(yùn)動具有延緩、逆轉(zhuǎn)骨密度（BMD)下降的作用，提示，運(yùn)動干預(yù)對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥具有一定的臨床意義。但本組研究同時(shí)顯示，目前仍沒有證據(jù)證實(shí)運(yùn)動干預(yù)可以延緩、逆轉(zhuǎn)股骨頸部BMD下降的作用 （SMD值 =0.17，95％C I[-0.08，0.442]，P= 0.17)。

2.4.1.2 運(yùn)動對延緩、逆轉(zhuǎn)骨礦含量 （BMC)下降的效果

本組有 2篇文獻(xiàn)報(bào)道了運(yùn)動延緩、逆轉(zhuǎn) L～L BMC下降的效果，共納入研究對象 70例 （運(yùn)動組 35例，對照組35例)。由于該組研究結(jié)果不存在異質(zhì)性 （異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=2.27，P=0.13)，因此，合并效應(yīng)量采用固定效應(yīng)模型分析。M eta分析結(jié)果顯示 （表 3)，WMD值 =0.27，95％ C I[0.26，0.28]，P＜0.00001，故可以認(rèn)為運(yùn)動干預(yù)具有延緩、逆轉(zhuǎn) L1～L4BMC下降的作用，可用于絕經(jīng)后婦女椎體骨量下降的防治。

2.4.1.3 試驗(yàn)前、后 L2～L4骨量變化情況

本組有 2篇文獻(xiàn)報(bào)道了 POP患者試驗(yàn)前、后 L2～L4骨量變化情況 （％)，共納入研究對象 110例 （運(yùn)動組 60例，對照組 50例)。由于該組研究結(jié)果不存在異質(zhì)性 （異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=1.42，P=0.23)，因此，合并效應(yīng)量采用固定效應(yīng)模型分析。M eta分析結(jié)果顯示 （表 4)，WMD值 = 4.10，95％C I[2.54，5.66]，P＜0.00001，故可以認(rèn)為運(yùn)動干預(yù)具有預(yù)防 POP患者 L2～L4骨量丟失的作用。

2.4.2 運(yùn)動對改善 POP骨代謝相關(guān)指標(biāo)的效果

2.4.2.1 對骨礦物質(zhì)代謝的影響

骨骼作為鈣、磷、鎂等無機(jī)礦物質(zhì)的儲存庫和緩沖庫，在骨代謝調(diào)節(jié)激素的作用下，維持礦物質(zhì)的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。臨床上通過測定血、尿中骨礦物質(zhì)的濃度，可間接了解人體骨代謝的狀況。本組分別有 7篇、4篇文獻(xiàn)分別報(bào)道了運(yùn)動對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者血 Ca和血 P含量的影響，分別納入研究對象 224例 （運(yùn)動組 113例，對照組 111例)和 103例 （運(yùn)動組 52例，對照組 51例)。m eta分析結(jié)果顯示，血 Ca指標(biāo) （表 5)SMD值 =-0.05，95％C I[-0.32， 0.22]，P=0.72；血 P指標(biāo) （表 6)SMD值 =-0.01，95％ C I[-0.42，0.40]，P=0.95。因此，目前尚無證據(jù)說明運(yùn)動干預(yù)具有調(diào)節(jié) POP患者血 Ca和血 P代謝的作用。

表 2 運(yùn)動延緩、逆轉(zhuǎn) POP患者骨密度（BM D)下降效果的m eta分析一覽表

表 3 運(yùn)動延緩、逆轉(zhuǎn) POP患者L 2～L 4骨礦含量（BM C)下降效果的m eta分析一覽表

表 4 POP患者試驗(yàn)前、后L 2～L 4骨量變化情況一覽表

表 5 運(yùn)動干預(yù)對 POP患者血Ca含量的影響一覽表

2.4.2.2 對骨轉(zhuǎn)換有關(guān)生化指標(biāo)的影響

1.對骨形成標(biāo)志物的影響

血清骨堿性磷酸酶 （ALP)。血清 ALP能分解有機(jī)磷酸化合物，產(chǎn)生無機(jī)磷酸鹽離子，并促使無機(jī)磷酸鹽離子與鈣離子結(jié)合形成羥磷灰石而沉積于骨組織內(nèi)。因此， ALP是常用的評價(jià)骨形成和骨轉(zhuǎn)換的指標(biāo)。本組有 8篇文獻(xiàn)報(bào)道了運(yùn)動干預(yù)對 POP患者血清 ALP含量的影響，共納入研究對象 321例 （運(yùn)動組 163例，對照組 158例)。由于該組研究結(jié)果存在異質(zhì)性 （異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=17.23，P=0.02)，因此，合并效應(yīng)量采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。M eta分析結(jié)果顯示 （表 7)，SMD值 =0.54，95％C I[0.31， 0.76]，P＜0.00001，故可以認(rèn)為運(yùn)動干預(yù)具有升高 POP患者血清ALP含量，促進(jìn)骨質(zhì)形成的作用。

血骨鈣素 （BGP)。骨鈣素 （BGP)由成骨細(xì)胞合成和分泌，其主要生理功能是維持骨的正常礦化速率。血中骨鈣素濃度的高低，可直接反映成骨細(xì)胞活性和骨形成情況。本組有 5篇文獻(xiàn)報(bào)道了運(yùn)動干預(yù)對 POP患者血清BGP含量的影響，共納入研究對象 221例 （運(yùn)動組 117例，對照組 104例)。由于該組研究結(jié)果不存在異質(zhì)性 （異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=2.34，P=0.67)，因此，合并效應(yīng)量采用固定效應(yīng)模型分析。M eta分析結(jié)果顯示 （表 8)，WMD值 =1. 10，95％C I[0.48，1.72]，P=0.0005，故可以認(rèn)為運(yùn)動干預(yù)具有提高 POP患者血清 BGP含量，促進(jìn)骨質(zhì)形成的作用。

2.對骨吸收標(biāo)志物的影響

血漿酸性磷酸酶 （ACP)與抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP)。破骨細(xì)胞含有豐富的酸性磷酸酶 （ACP)及抗酒石酸酸性磷酸酶 （TRAP)。當(dāng)骨吸收時(shí)，ACP和 TRAP可由破骨細(xì)胞釋放入血。因而，血漿中 ACP、TRAP水平可反映破骨細(xì)胞活性及骨吸收狀態(tài)。本組分別有 2篇文獻(xiàn)報(bào)道了運(yùn)動干預(yù)對 POP患者血漿中 ACP、TRAP含量的影響，分別納入研究對象 50例 （運(yùn)動組 25例，對照組 25例)、60例 （運(yùn)動組 30例，對照組 30例)。由于該兩項(xiàng)研究結(jié)果均不存在異質(zhì)性 （異質(zhì)性檢驗(yàn) ACP：χ2=0.06、P= 0.81；TRAP：χ2=0.16，P=0.69)，因此，合并效應(yīng)量均采用固定效應(yīng)模型分析。M eta分析結(jié)果顯示，ACP（表 9)： WMD值 =-2.28，95％C I[-0.76，-1.80]，P＜0.00001； TRAP（表 10)：WMD值 =-0.05，95％C I[-0.12，0.02]，P=0.16。兩項(xiàng)對骨吸收標(biāo)志酶影響的研究結(jié)果出現(xiàn)矛盾，故尚不能認(rèn)為運(yùn)動干預(yù)具有通過降低 POP患者破骨細(xì)胞活性來抑制骨質(zhì)吸收的作用。

表 8 運(yùn)動干預(yù)對 POP患者血 BGP含量的影響一覽表

尿羥脯氨酸與尿肌酐比值 （HOP/Cr)。羥脯氨酸是人體結(jié)締組織中膠原蛋白質(zhì)的主要成分，約占膠原蛋白的10％～13％。尿中的羥脯氨酸 50％來自骨組織，與骨吸收率有顯著關(guān)系。因此，尿羥脯氨酸排出量可基本反映骨代謝的變化。臨床常用尿羥脯氨酸與尿肌酐比值 （HOP/ Cr)表示骨吸收情況。本組有 3篇文獻(xiàn)報(bào)道了運(yùn)動干預(yù)對POP患者尿 HOP/Cr的影響，共納入研究對象 109例 （運(yùn)動組 55例，對照組 54例)。由于該組研究結(jié)果不存在異質(zhì)性 （異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=1.42，P=0.49)，因此，合并效應(yīng)量采用固定效應(yīng)模型分析。M eta分析結(jié)果顯示 （表 11)， WMD值 =-0.46，95％C I[-0.85，-0.08]，P=0.02，故可以認(rèn)為運(yùn)動干預(yù)具有降低 POP患者尿羥脯氨酸含量，延緩骨質(zhì)吸收的作用。

表 9 運(yùn)動干預(yù)對 PO P患者血漿ACP含量的影響一覽表

表 10 運(yùn)動干預(yù)對 POP患者血漿 TRAP含量的影響一覽表

表 11 運(yùn)動干預(yù)對 POP患者尿 HOP/C r的影響一覽表

尿鈣與尿肌酐比值 （Ca/Cr)。尿鈣與尿肌酐比值（Ca/Cr)是常用的反映骨吸收的指標(biāo)，尿 Ca/Cr比值增高表示體內(nèi)骨吸收增強(qiáng)。本組有 5篇文獻(xiàn)報(bào)道了運(yùn)動干預(yù)對 POP患者尿 Ca/Cr的影響，共納入研究對象 225例 （運(yùn)動組 115例，對照組 110例)。由于該組研究結(jié)果存在異質(zhì)性 （異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=39.21，P＜0.00001)，因此，合并效應(yīng)量采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。M eta分析結(jié)果顯示 （表 12)，SMD值 =0.12，95％C I[-0.15，0.40]，P=0.39，故從尿 Ca/Cr比值變化上并不能反映出運(yùn)動干預(yù)具有抑制POP患者骨質(zhì)吸收的作用。

2.4.3 運(yùn)動對改善 POP患者血清激素水平的影響

2.4.3.1 對血雌二醇 （E2)含量的影響

雌激素水平降低是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)病的首要因素。本組有 5篇文獻(xiàn)報(bào)道了運(yùn)動干預(yù)對 POP患者血 E含量的影響，共納入研究對象 162例 （運(yùn)動組 82例，對照組 80例)。由于該組研究結(jié)果存在異質(zhì)性 （異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2= 10.45，P=0.03)，因此，合并效應(yīng)量采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。M eta分析結(jié)果顯示 （表 13)，SMD值 =0.19，95％C I [-0.13，0.50]，P=0.24，故尚不能證明運(yùn)動干預(yù)具有提高 POP患者血清 E2含量的作用。

表 12 運(yùn)動干預(yù)對 POP患者尿Ca/C r的影響一覽表

表 13 運(yùn)動干預(yù)對 POP患者血雌二醇（E2)含量的影響一覽表

2.4.3.2 對血睪酮 （T)含量的影響

絕經(jīng)后婦女血雄激素含量降低，也是促使骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的一個(gè)原因。本組有 2篇文獻(xiàn)報(bào)道了運(yùn)動干預(yù)對POP患者血 T含量的影響，共納入研究對象 81例 （運(yùn)動組41例，對照組 40例)。由于該兩項(xiàng)研究結(jié)果不存在異質(zhì)性 （異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=1.325，P=0.25)，因此，合并效應(yīng)量采用固定效應(yīng)模型分析。M eta分析結(jié)果顯示 （表 14)， WMD值 =-0.02，95％C I[-0.07，0.03]，P=0.45，故不能證明運(yùn)動干預(yù)具有調(diào)節(jié) POP患者血 T含量的作用。

表 14 運(yùn)動干預(yù)對 POP患者血睪酮（T)含量的影響一覽表

2.4.4 其他指標(biāo)

在納入研究中，有部分文獻(xiàn)同時(shí)報(bào)道了運(yùn)動干預(yù)對POP患者血甲狀旁腺素、白細(xì)胞介素-6等指標(biāo)的影響，但由于均為單個(gè)研究，無法進(jìn)行效應(yīng)量合并，因此，本文暫不對這些指標(biāo)進(jìn)行分析。

2.5 敏感性分析

對表 2逐一排除某研究重新進(jìn)行M eta分析，結(jié)果改變不明顯，說明運(yùn)動對延緩、逆轉(zhuǎn)骨密度 （BMD)下降M eta分析的結(jié)果較為穩(wěn)定可靠。

2.6 發(fā)表偏倚的評估

以運(yùn)動干預(yù)對骨密度的影響結(jié)果做倒漏斗圖式分析，顯示漏斗圖較為對稱 （圖 1)，說明本組資料基本不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 干預(yù)效果分析

Meta分析結(jié)果顯示，運(yùn)動對延緩、逆轉(zhuǎn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者骨量丟失的骨密度和骨礦含量合并WMD（或SMD)值既有臨床意義，又有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且敏感性分析顯示M eta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠，失效安全數(shù)較大，提示，運(yùn)動對延緩、逆轉(zhuǎn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者骨量丟失有效，本研究系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)論具有一定的說服力。但從運(yùn)動干預(yù)機(jī)制上來看，主要是對干預(yù)血清骨堿性磷酸酶 （ALP)、骨鈣素 （BGP)、尿羥脯氨酸與尿肌酐比值 （HOP/Cr)的效果較為明顯，而對血清鈣磷水平、血漿酸性磷酸酶 （ACP)、抗酒石酸酸性磷酸酶 （TRAP)、尿鈣與尿肌酐比值 （Ca/Cr)、血清激素水平的影響較小，提示，運(yùn)動干預(yù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要機(jī)制是促進(jìn)成骨細(xì)胞活性與骨質(zhì)形成，而對降低骨質(zhì)吸收的作用較弱。這與運(yùn)動負(fù)荷刺激產(chǎn)生的應(yīng)力效應(yīng)可改變骨細(xì)胞的生物物理環(huán)境，調(diào)節(jié)與骨質(zhì)形成有關(guān)的激素和細(xì)胞因子水平，增加骨皮質(zhì)血流量達(dá)到延緩或逆轉(zhuǎn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)生、發(fā)展的作用機(jī)制正好吻合。此外，由于所有文獻(xiàn)對治療后隨訪情況描述均不詳。因此，本研究無法判斷運(yùn)動干預(yù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的遠(yuǎn)期療效。

圖 1 發(fā)表偏倚評估漏斗圖

3.2 方法學(xué)問題分析

3.2.1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量

納入本組研究的 20個(gè)文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量均不高，缺乏多中心、大樣本的協(xié)作性研究。幾乎所有研究者僅在論文中提到采用“隨機(jī)分組”，但均未注明采用了何種隨機(jī)方法，對分配隱藏、盲法、病例脫落、病例隨訪等無任何描述，無法判斷試驗(yàn)設(shè)計(jì)是否正確，是否真正做到了隨機(jī)分組。受條件限制，未能與被納入文獻(xiàn)的原作者逐篇核對其方法學(xué)質(zhì)量，但從更為保守的角度出發(fā)，本研究認(rèn)為，大多數(shù)所謂的“隨機(jī)對照試驗(yàn)”令人懷疑，這無形中降低了本研究的論證強(qiáng)度和可信性度。因而，提高運(yùn)動干預(yù)慢性病的研究質(zhì)量、規(guī)范科研論文撰寫，是當(dāng)前我國運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域亟需解決的問題。

3.2.2 運(yùn)動干預(yù)措施的設(shè)置

本組納入文獻(xiàn)運(yùn)動組的干預(yù)方式均為有氧運(yùn)動，設(shè)立的對照有空白對照、飲食對照、補(bǔ)充鈣劑和維生素 D對照等，沒有任何研究采用公認(rèn)的陽性藥物作為對照，使公認(rèn)、安全、有效的對照規(guī)范大打折扣。運(yùn)動干預(yù)組選用的運(yùn)動方式、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動頻度和干預(yù)療程也較為靈活，也使得其論證強(qiáng)度大為降低。此外，本組納入文獻(xiàn)選擇的運(yùn)動項(xiàng)目范圍較廣，使用頻率較高的運(yùn)動項(xiàng)目包括健步走、慢跑、健身操、太極拳等。需要指出的是，目前尚無充分證據(jù)或理由證實(shí)使用頻率較高的運(yùn)動項(xiàng)目其臨床療效就優(yōu)于使用頻率較低的運(yùn)動項(xiàng)目，應(yīng)根據(jù)每位患者的具體情況來決定具體運(yùn)動方案，做到運(yùn)動處方個(gè)體化。

3.3 本研究的局限以及對未來研究的建議

本研究盡管收集納入文獻(xiàn)時(shí)已經(jīng)制定了較為嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，但由于納入系統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)、測量結(jié)果、干預(yù)措施、時(shí)間跨度等仍然存在著較大的差異，這些對研究結(jié)果均會產(chǎn)生一定的影響。此外，絕大多數(shù)文獻(xiàn)忽視了研究對象的依從性、病例脫落、隨訪情況分析及倫理規(guī)范，難以提供循證醫(yī)學(xué)所需的最佳證據(jù)。因此，在解釋結(jié)果時(shí)仍需特別慎重。

運(yùn)動療法是臨床醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要手段之一，曾為人類的醫(yī)療、保健實(shí)踐做出了巨大貢獻(xiàn)。但要得到世人公認(rèn)，嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗(yàn)及系統(tǒng)評價(jià)是必不可少的手段。從目前國內(nèi)研究看，質(zhì)量控制是一個(gè)非常薄弱的環(huán)節(jié)。因此，作者建議今后做運(yùn)動干預(yù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的運(yùn)動試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)著重解決好下列問題：1)試驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)嚴(yán)格按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì)，分組一定要隨機(jī)，并對隨機(jī)方法、隱藏方案進(jìn)行報(bào)告，盡可能采用多中心、大樣本隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)；2)要有效解決運(yùn)動療法臨床試驗(yàn)規(guī)范與“運(yùn)動處方個(gè)體化”有機(jī)結(jié)合的問題；3)詳細(xì)記錄并報(bào)告試驗(yàn)中途退出與失訪病例數(shù)；4)選用客觀的、統(tǒng)一的終點(diǎn)指標(biāo)，詳細(xì)報(bào)告隨訪情況及其遠(yuǎn)期療效；5)提高運(yùn)動醫(yī)學(xué)及相關(guān)科研人員的科研素養(yǎng)，加強(qiáng)其科研道德、科研論文撰寫等教育；6)提高運(yùn)動醫(yī)學(xué)臨床研究相關(guān)雜志審稿質(zhì)量與發(fā)表質(zhì)量，以促進(jìn)運(yùn)動療法在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥治療上的廣泛應(yīng)用以及療效的進(jìn)一步提高。

4 結(jié)論

當(dāng)前證據(jù)表明：運(yùn)動對延緩、逆轉(zhuǎn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者骨量丟失有肯定的作用，其機(jī)制主要是促進(jìn)成骨細(xì)胞活性與骨質(zhì)形成，而對降低骨質(zhì)吸收的作用較弱。但由于本研究納入的文獻(xiàn)研究質(zhì)量較低，且存在潛在的臨床異質(zhì)性，在不同程度上影響了M eta分析結(jié)論的可靠性與論證強(qiáng)度。如要獲得更可靠證據(jù)，仍需設(shè)計(jì)合理、執(zhí)行嚴(yán)格、多中心大樣本且隨訪時(shí)間足夠的隨機(jī)對照試驗(yàn)，進(jìn)一步證實(shí)運(yùn)動干預(yù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的療效和安全性。

本系統(tǒng)評價(jià)無利益沖突。

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