黨彩風(fēng)，張小霞，周英芬，顏 萍，李 莉

（甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

皮瓣移植術(shù)的臨床觀(guān)察及護(hù)理對(duì)策

黨彩風(fēng)，張小霞，周英芬，顏 萍，李 莉

（甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

目的 通過(guò)對(duì)50例皮瓣移植術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理，研究轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)后護(hù)理規(guī)范以及術(shù)后觀(guān)察的要點(diǎn)及重點(diǎn)。方法 對(duì)2008年4月～2010年4月在我科行皮瓣移植術(shù)患者50例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)術(shù)后的護(hù)理和觀(guān)察要點(diǎn)。結(jié)果 本組患者術(shù)后皮瓣一期愈合率82.2%，成活率93.3%。皮瓣愈合時(shí)間12～25天，平均17天。結(jié)論 對(duì)轉(zhuǎn)移皮瓣患者制訂有效的護(hù)理程序以及規(guī)范的觀(guān)察項(xiàng)目，可有效化解術(shù)后皮瓣成活過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)處理可使轉(zhuǎn)移皮瓣順利成活，減少皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)，使患者早日康復(fù)。

外科皮瓣；移植；圍手術(shù)期護(hù)理

皮瓣移植術(shù)是指將某一部位的一塊帶有血供的組織瓣轉(zhuǎn)移到另一部位，用于消除創(chuàng)面、修復(fù)畸形和組織缺損。由于軟組織腫瘤以及皮膚腫瘤切除后往往面臨著創(chuàng)面修復(fù)的問(wèn)題，皮瓣因有良好血液供應(yīng)，抗感染能力強(qiáng)，故在腫瘤外科中應(yīng)用較為廣泛。

1 臨床資料

本組患者50例均行腫瘤廣泛切除術(shù)并于術(shù)中一期行轉(zhuǎn)移皮瓣創(chuàng)面修復(fù)，術(shù)后均給予預(yù)防性抗感染、消腫治療，部分患者給予活血、抗凝、擴(kuò)血管、保溫治療，術(shù)后38例皮瓣一期愈合。3例皮瓣邊緣小面積壞死，經(jīng)換藥痊愈。另有3例術(shù)后第3天皮瓣下血腫，經(jīng)手術(shù)清除血腫、止血、加強(qiáng)引流后順利恢復(fù)。1例術(shù)后第3天皮瓣瘀血、腫脹，回流受阻，立即與醫(yī)生溝通并及時(shí)處理，順利恢復(fù)。1例足背動(dòng)脈皮瓣術(shù)后由于皮瓣遠(yuǎn)端張力高，皮瓣蒼白、皮溫低，護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)，調(diào)整體位，順利成活。1例患者術(shù)后血運(yùn)早期良好，第3天出現(xiàn)皮瓣腫脹、增厚、發(fā)紫、瘀斑、皮下張力性水皰，血液回流差，責(zé)任護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生給予血管蒂部減張?zhí)幚砗?，皮?0%成活，邊緣部分組織壞死，修剪后2次縫合愈合良好。1例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流受阻，考慮靜脈血栓形成，皮瓣第3天腫脹、變紫、增厚，第5天變黑壞死，基底部分組織存活，換藥后創(chuàng)面游離植皮成活。2例皮瓣術(shù)后動(dòng)靜脈血栓形成，皮瓣壞死，換藥后二次轉(zhuǎn)瓣修復(fù)愈合。50例患者術(shù)后皮瓣一期愈合率84.4%，成活率93.3%。皮瓣愈合時(shí)間12～25天，平均17天。皮瓣的成活一方面要求手術(shù)醫(yī)生具有精湛的手術(shù)技能，另一方面與圍手術(shù)期護(hù)理工作者密切觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)有效地處理密切相關(guān)。

2 臨床觀(guān)察與護(hù)理對(duì)策

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于腫瘤巨大或者腫瘤破潰，或已經(jīng)歷了多次手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)于手術(shù)缺乏信心以及擔(dān)心手術(shù)不成功、預(yù)后不好，許多患者有強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)。皮瓣移植術(shù)雖然效果佳，但是其手術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)大，一旦失敗將造成皮膚及軟組織缺損，深層血管、神經(jīng)、骨組織外露，而且部分皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)如遠(yuǎn)位皮瓣、預(yù)置皮瓣移植術(shù)，由于手術(shù)次數(shù)較多，療程長(zhǎng)，需要經(jīng)過(guò)皮瓣切取→原位縫合→延遲→轉(zhuǎn)移等階段，而術(shù)后又常需固定體位，給患者造成極大的痛苦和生活不便。通過(guò)術(shù)前心理護(hù)理，生活指導(dǎo)，使患者了解手術(shù)方案，了解手術(shù)方式及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，說(shuō)明術(shù)后固定體位所引起的不適，并指導(dǎo)患者術(shù)后取合適的體位，以適應(yīng)術(shù)后床上生活；通過(guò)床旁護(hù)理查房、健康宣教，縮短護(hù)患、醫(yī)患的距離，取得患者的信任，使其樹(shù)立信心，為手術(shù)成功創(chuàng)造最佳的心理?xiàng)l件，使患者保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。

2.1.2 協(xié)助完成必要術(shù)前檢查，以排除潛在疾病及手術(shù)禁忌證 除外科常規(guī)術(shù)前檢查外，根據(jù)皮瓣移植術(shù)的特點(diǎn)，還必須行：（1）術(shù)前協(xié)助患者進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練，練習(xí)床上進(jìn)餐、漱口、左右側(cè)臥變換體位、入睡及大小便等。術(shù)晨禁食水，做好胃腸道準(zhǔn)備。（2）皮膚準(zhǔn)備，包括供皮區(qū)及受皮區(qū)，術(shù)前1日清潔皮膚，剃除毛發(fā)，溫水洗凈擦干。（3）與手術(shù)醫(yī)生共同討論手術(shù)意向，皮瓣切取的部位，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題，需要的注意事項(xiàng)等。

2.1.3 病房環(huán)境準(zhǔn)備 為避免感染，為皮瓣成活創(chuàng)造條件，病室嚴(yán)禁吸煙。對(duì)病房紫外線(xiàn)消毒，每日2次；用1:1 000含氯消毒劑擦拭地面每日1次，保持床位整潔，更換清潔的床單被套。室溫應(yīng)保持在25～28℃，溫度過(guò)高，患者不適，溫度過(guò)低，局部血管痙攣，影響血運(yùn)[1]。

2.1.4 患者準(zhǔn)備 對(duì)吸煙者，入院后即勸其戒煙，并使患者知道卷煙中的尼古丁等物質(zhì)既容易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，又是血小板吸附劑，易造成吻合血管栓塞與痙攣而導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。另外，要及早訓(xùn)練患者床上使用大小便器。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后保溫護(hù)理 移植皮瓣的血等，對(duì)外界環(huán)境刺激的反應(yīng)非常敏感，特別是寒冷刺激可使移植血管發(fā)生痙攣，導(dǎo)致栓塞和移植皮瓣壞死。保溫不但是預(yù)防血管痙攣的重要措施，也是治療血管痙攣的有效手段。術(shù)后初期最容易發(fā)生血管危象，在此期間的保溫措施顯得更為重要[3]。室溫保持在25～28℃之間，皮瓣局部給予60 W烤燈持續(xù)照射7～10天，照射距離30～40 cm。轉(zhuǎn)移的皮瓣感覺(jué)差，反應(yīng)遲鈍，要注意烤燈距皮瓣不可太近以免燙傷，夏季間隙照射。

2.2.2 術(shù)后體位 術(shù)后體位的安置是保證皮瓣血供、靜脈回流和促進(jìn)皮瓣成活的重要措施之一。術(shù)后治療及護(hù)理動(dòng)作應(yīng)輕柔，患肢給予有效固定，必要時(shí)給予石膏托外固定。不同的皮瓣移植手術(shù)，術(shù)后體位安置方式也不同，但總的原則應(yīng)是：保證移植再植物的血供，防止受壓；防止移植再植物血管蒂部發(fā)生扭曲和產(chǎn)生張力，有利于局部引流；遵守各種麻醉后體位。一般取平臥位，患肢用石膏固定于功能位，可用支架保護(hù)肢體，避免活動(dòng)時(shí)損傷，抬高患肢10～20 cm，使其略高于心臟水平。防止敷料包扎過(guò)緊，包扎時(shí)應(yīng)暴露出皮瓣中央部分以便于觀(guān)察。如發(fā)現(xiàn)患處逐漸發(fā)紺、水腫，則表示靜脈回流不暢，應(yīng)適當(dāng)抬高患肢；如患處蒼白，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)遲鈍，常表示動(dòng)脈供血不足，可將體位放平[4]。部分患者需肢體制動(dòng)屈曲，如足跟轉(zhuǎn)移皮瓣等，應(yīng)減少皮瓣的張力，防止皮瓣受壓或牽拉，避免皮瓣血管痙攣導(dǎo)致皮瓣缺血壞死。要經(jīng)常巡視患者，特別是熟睡的患者，注意保持體位，同時(shí)向患者及其家屬解釋體位固定的重要性，使其密切配合治療，及時(shí)糾正不正確姿勢(shì)。

2.2.3 疼痛護(hù)理 疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺（5-HT），5-HT有強(qiáng)烈縮血管作用，如不及時(shí)處理可導(dǎo)致血管腔閉塞或血栓形成，要注意術(shù)后鎮(zhèn)痛，盡量避免一切能引起疼痛的誘因，如傷口包扎過(guò)緊，患肢牽拉、扭曲和活動(dòng)，體位不適等；術(shù)后所有治療護(hù)理操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，如注射、輸液、換藥、拔引流管等，盡量減輕患者的疼痛。

2.2.4 維持有效血液循環(huán) 血容量不足可引起心搏量降低、周?chē)苁湛s，從而影響皮瓣血供，威脅再植組織存活，故術(shù)后應(yīng)注意觀(guān)察生命體征及全身情況，補(bǔ)充血容量。因此應(yīng)注意觀(guān)察脈率、血壓、尿量以及末梢血液循環(huán)變化，皮瓣較大者應(yīng)觀(guān)察創(chuàng)面邊緣的滲血情況，隨時(shí)估計(jì)出血量；及時(shí)補(bǔ)血、補(bǔ)液，保持水、電解質(zhì)平衡也是保證皮瓣成活的重要條件；予以抗痙攣、抗血栓形成等治療，注意觀(guān)察藥物療效及副作用。

2.2.5 預(yù)防傷口感染 早期及時(shí)合理應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，保持敷料清潔干燥，包扎敷料松緊適宜，以免壓迫皮瓣致血運(yùn)障礙。保持皮片引流通暢，觀(guān)察引流液顏色、量、性質(zhì)并做好記錄，防止皮瓣皮下積血、積液，影響皮瓣成活。給予飲食指導(dǎo)，囑進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強(qiáng)抵抗力以利于組織修復(fù)。同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡，病房每日進(jìn)行空氣消毒，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。限制陪護(hù)人員數(shù)量，防止交叉感染。

2.3 術(shù)后皮瓣觀(guān)察項(xiàng)目

嚴(yán)密觀(guān)察皮瓣血運(yùn)，可通過(guò)皮膚溫度、色澤、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)等指標(biāo)，耐心細(xì)致地全面觀(guān)察，綜合判斷，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以求早期處理。

2.3.1 嚴(yán)密觀(guān)察生命體征和全身情況 予以多功能監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測(cè)量BP、P、R、SpO2，持續(xù)低流量氧氣吸入。收縮壓應(yīng)保持在100 mmHg（13.33kPa）以上，如有下降應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，補(bǔ)充血容量，加快補(bǔ)液速度，切忌使用升壓藥。觀(guān)察末梢循環(huán)，注意觀(guān)察皮膚、黏膜有無(wú)蒼白、發(fā)紺，必要時(shí)補(bǔ)充新鮮血。觀(guān)察并記錄液體出入量，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

2.3.2 皮膚顏色 主要觀(guān)察移植組織膚色是否紅潤(rùn)、蒼白、青紫。因人體各部位膚色不一樣，觀(guān)察皮瓣時(shí)注意既要與供皮區(qū)周?chē)w色相比，又要與受皮區(qū)膚色相比[5]。皮瓣的顏色應(yīng)紅潤(rùn)，色澤與健側(cè)相同或稍紅于健側(cè)。觀(guān)察皮瓣顏色時(shí)應(yīng)避免光線(xiàn)、供皮區(qū)皮膚、消毒劑的影響，以防出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致誤診。如果皮瓣顏色變淡或蒼白，且經(jīng)處理無(wú)改善，應(yīng)懷疑動(dòng)脈發(fā)生痙攣或栓塞。如果移植皮瓣顏色青紫暗紅，顏色大片或整片變深應(yīng)考慮靜脈血回流不暢或出現(xiàn)血栓。本組3例皮瓣邊緣小面積壞死患者，因當(dāng)時(shí)使用局部烤燈照射而影響皮膚顏色觀(guān)察，未引起護(hù)士注意，最終導(dǎo)致皮瓣邊緣壞死。

2.3.3 皮膚溫度 術(shù)后前3天測(cè)患側(cè)皮溫1次/小時(shí)，并與健側(cè)作比較，測(cè)量皮溫的部位要固定，壓力要恒定，一般移植皮瓣溫度與健側(cè)皮溫相差0.5～2℃，若比正常皮溫低且差值大于2℃，提示將發(fā)生血液循環(huán)障礙。一般情況下皮瓣溫度在31℃以上屬于正常，如皮溫降低至27～31℃或低于健側(cè)皮溫3℃以上，并伴有色澤的改變，提示發(fā)生血液循環(huán)危象，需立即處理。如皮溫低至27℃以下，則提示發(fā)生動(dòng)脈性血液循環(huán)障礙。

2.3.4 腫脹程度 術(shù)后皮瓣有輕微腫脹屬于正常反應(yīng)，3～4天后靜脈逐漸溝通，皮瓣靜脈回流即可迅速改善而消腫[6]。根據(jù)腫脹程度可出現(xiàn)皮紋存在、皮紋消失、水皰等情況，動(dòng)脈血供不足則皮瓣塌陷、皮紋增多；靜脈回流受阻則皮紋消失，張力增大，表面光亮，有水皰或皮紋出血；動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞時(shí)，腫脹程度不發(fā)生變化。如極度腫脹，并出現(xiàn)張力性水皰，表示靜脈回流受阻，應(yīng)立即檢查皮瓣是否受到牽拉、扭曲等。如皮瓣出現(xiàn)蒼白、大理石斑紋或干癟，則可能出現(xiàn)了動(dòng)脈血栓，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理，以挽救皮瓣。術(shù)后早期水腫是外傷和手術(shù)創(chuàng)傷所致的正常組織反應(yīng)，如局部水腫伴有其他征象者應(yīng)立即對(duì)癥處理，必要時(shí)拆除部分縫線(xiàn)或手術(shù)探查。

2.3.5 毛細(xì)血管充盈時(shí)間 用棉簽壓迫皮瓣，使皮膚顏色變白后移去棉簽，皮膚顏色即轉(zhuǎn)為紅色，這段時(shí)間為毛細(xì)血管充盈時(shí)間，正常為1～2 s。正常供血的皮瓣色澤紅潤(rùn)，輕壓時(shí)呈蒼白色，一旦移開(kāi)壓迫后，受壓區(qū)域在1～2 s內(nèi)由蒼白變成紅潤(rùn)，即毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。當(dāng)動(dòng)脈供血不足時(shí)皮膚血色差,毛細(xì)血管充盈緩慢，栓塞時(shí)沒(méi)有血供，組織無(wú)血色，皮膚壓迫后無(wú)褪色現(xiàn)象，毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象消失；靜脈栓塞時(shí)，此時(shí)間早期增快，后期消失。本組50例中有3例因充盈時(shí)間延長(zhǎng)，曾考慮動(dòng)脈血供障礙，經(jīng)與主管醫(yī)生分析，考慮到皮溫、膚色均正常，未行特殊處理，經(jīng)密切觀(guān)察36 h后毛細(xì)血管充盈時(shí)間逐漸恢復(fù)正常。

2.3.6 判斷皮瓣成活情況 可用釘頭刺入皮瓣內(nèi)5 mm，拔出后輕輕擠壓周?chē)M織，若有鮮紅血液溢出，說(shuō)明正常。若反復(fù)針刺后仍不見(jiàn)血液溢出，說(shuō)明可能存在動(dòng)脈危象；若有暗紅色血液溢出，說(shuō)明靜脈血流受阻。發(fā)現(xiàn)上述情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，以防止皮瓣壞死。本組患者中1例術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流受阻，考慮靜脈血栓形成，皮瓣第3天腫脹、變紫、增厚，第5天變黑壞死，基底部分組織存活，換藥后創(chuàng)面游離植皮成活。另一例患者術(shù)后血運(yùn)早期良好，第3天出現(xiàn)皮瓣腫脹、增厚、發(fā)紫、瘀斑、皮下張力性水皰，血液回流差，責(zé)任護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生給予血管蒂部減張?zhí)幚砗?，皮?0%成活，邊緣部分組織壞死，修剪后2次縫合。因此，術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理是皮瓣成活的關(guān)鍵。

3 討論

皮瓣移植在修復(fù)重建外科顯得尤為重要，手術(shù)技術(shù)是皮瓣成活的保證，由于手術(shù)技術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)大，一旦手術(shù)失敗將造成皮瓣壞死，血管、神經(jīng)、骨外露，感染，再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，且手術(shù)將更為困難，因此加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理防止術(shù)后皮瓣壞死至關(guān)重要。實(shí)施系統(tǒng)、有效的護(hù)理措施是防止皮瓣術(shù)后壞死的必要條件，包括術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解手術(shù)方式，皮瓣設(shè)計(jì)，供、受皮區(qū)準(zhǔn)備，病室準(zhǔn)備等。術(shù)后注意保暖，針對(duì)患者體位、疼痛、給藥等一系列護(hù)理問(wèn)題采取相應(yīng)措施，對(duì)潛在不安全因素及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可大大降低血管危象發(fā)生。皮瓣移植術(shù)后，對(duì)移植組織血液循環(huán)的觀(guān)察可通過(guò)對(duì)皮溫、皮膚顏色、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)等情況耐心、細(xì)致、全面地觀(guān)察實(shí)現(xiàn)，綜合判斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，早期處理，可提高手術(shù)成功率。

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