吳石白 關小宏 王璐寧 唐紅 趙永東

根據WHO關于糖尿病足的定義:糖尿病足是與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞［1］。嚴重的糖尿病足會造成患者截肢甚至死亡，美國有資料統(tǒng)計，在各種非外傷性截肢中，因糖尿病足截肢占50%以上［2］。隨著對糖尿病足發(fā)病機制的認識以及治療水平的不斷提高，糖尿病足截肢率已明顯下降，但是由于感染造成的糖尿病足創(chuàng)面難治性大，遷延不愈，仍是糖尿病足專業(yè)醫(yī)生面臨的難題。除了全身使用抗生素進行抗感染治療外，有效的局部創(chuàng)面治療仍很重要。近年來，新型敷料在各種慢性傷口治療中得到了越來越多的重視，但是新型敷料是否適合于各種類型的糖尿病足創(chuàng)面仍有待治療觀察。該研究旨在對比研究抗耐甲氧西林金葡菌(抗MRSA)敷料與傳統(tǒng)敷料局部治療糖尿病足創(chuàng)面合并MRSA感染的臨床療效，從而為糖尿病病足創(chuàng)面的修復治療提供更多選擇。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集60例糖尿病足患者，按創(chuàng)面進入修復期的時機，隨機分為A組和B組，每組30例。A組為局部創(chuàng)面使用抗耐甲氧西林金葡菌敷料組，B組為局部創(chuàng)面使用常規(guī)傳統(tǒng)敷料組，包括創(chuàng)面外用慶大霉素、奎諾酮類。2組糖尿病病程、年齡、性別比、糖化血紅蛋白(HbA1c)等基線比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。見表1。

表1 2組基線情況比較n=30±s

表1 2組基線情況比較n=30±s

組別 糖尿病病程(年) 年齡(歲) HbA1c(%)A組10 ±7 56 ±11 9．1 ±3．2 10 ±7 58 ±14 8．8 ±2．4 B組

1．2 納入標準 按照糖尿病足Wagner分級，均為臨床確診的糖尿病足2、3、4級創(chuàng)面，且早期感染期創(chuàng)面經過切開、引流、清創(chuàng)等處理進入了修復期的創(chuàng)面。

1．3 排除標準 (1)Wagner分級為1、5級的創(chuàng)面;(2)處于嚴重感染期的創(chuàng)面;(3)對敷料或局部用藥過敏者;(4)伴有嚴重的心、肝、腎、免疫系統(tǒng)疾病或重度營養(yǎng)不良者。

1．4 治療方法 2組的基礎治療均一致，包括糾正全身狀況，靜脈點滴抗生素抗感染治療、擴血管、改善微循環(huán)、降壓、調脂、控制血糖等綜合治療?？股氐倪x擇原則根據創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)結果，選擇敏感抗生素。

1．4．1 局部創(chuàng)面處理:①對于早期感染期創(chuàng)面，A組和B組均要進行必要的切開、引流、清創(chuàng)等恰當處理，包括切開竇道，消滅死腔，以利于分泌物引流、促進創(chuàng)面肉芽生長，對于壞死的肌肉、肌腱、皮下脂肪等要采取“蠶食清創(chuàng)”［3］的方法逐步清除。②對于修復期創(chuàng)面，采用FOX紙片擴散法，再次行創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)，對于培養(yǎng)出MRSA的創(chuàng)面，按照隨機的方法進入A組和B組，A組的創(chuàng)面在用生理鹽水清潔之后，敷上用鹽水浸濕的抗MRSA敷料(敷料采用上海高科生物工程有限公司的)，B組創(chuàng)面在用0．9%氯化鈉溶液清潔之后，敷上用0．9%氯化鈉溶液、慶大霉素或奎諾酮類浸濕的敷料。

1．4．2 觀察指標:①療效標準:顯效:創(chuàng)面有新生肉芽組織生長，肉芽紅潤，創(chuàng)面無紅腫，炎性分泌物少許，創(chuàng)面愈合＞80%;有效:創(chuàng)面有新生肉芽組織生長，肉芽紅潤，炎性分泌物稍多，創(chuàng)面愈合＞40%;無效:創(chuàng)面改善不明顯，或雖有改善但創(chuàng)面愈合率＜40%，肉芽生長不良，分泌物多，色黃，或有膿性分泌物，創(chuàng)面惡化，組織繼續(xù)壞死。②創(chuàng)面細菌培養(yǎng)情況:在創(chuàng)面治療過程中，每10天做一次傷口分泌物細菌培養(yǎng)，了解創(chuàng)面細菌變遷情況及MRSA陽性持續(xù)存在或轉陰情況。

1．5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 2 組創(chuàng)面轉歸情況 2組糖尿病足創(chuàng)面愈合情況差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。見表2、3。

2．2 2 組創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率情況比較 見表4。

3 討論

糖尿病足是一種慢性難愈性創(chuàng)面，其主要特點有:創(chuàng)面深在，合并感染多見，肉芽組織脆弱，生機低下，瘢痕組織增生，時有骨化發(fā)生，反復發(fā)作，遷延不愈，因此，糖尿病足慢性創(chuàng)面的處理是一個多環(huán)節(jié)、多手段的綜合治療過程，在改善全身狀況的前提下，包括改善循環(huán)、抗感染、營養(yǎng)支持、降糖調脂等，局部創(chuàng)面處理也十分重要。局部創(chuàng)面處理是否得當直接影響糖尿病足的愈合。局部創(chuàng)面處理的根本在于通過切開、引流、清創(chuàng)等創(chuàng)面修復手段使糖尿病慢性傷口狀態(tài)進入急性傷口狀態(tài)，激活創(chuàng)面的生長因子、趨化因子等，釋放多種促生長因子，從而啟動創(chuàng)面的愈合過程［4］。對糖尿病慢性難愈性創(chuàng)面進行修復的主要目的就是要去除創(chuàng)面的細菌性、壞死性、細胞負荷性，創(chuàng)造一個相對適宜的創(chuàng)面微環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合［5，6］。

表2 2組糖尿病足創(chuàng)面愈合情況比較n=30，例(%)

表3 2組治療前后創(chuàng)面面積大小比較n=30，cm2，±s

表3 2組治療前后創(chuàng)面面積大小比較n=30，cm2，±s

注:與B 組比較，*P ＜0．05

組別 治療前 治療4周后A組28±39 25±32 B組 28±39 18±25*

表4 創(chuàng)面細菌培養(yǎng)MRSA陽性率比較n=30，例(%)

在糖尿病足治療過程中，足壞疽不同階段患者局部感染細菌種類不同，同一細菌在不同階段對某一種抗菌藥物的敏感程度不同，在治療過程中應多次進行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗，有的放矢地合理使用抗菌藥物［7］。從李仕明［8］對189例糖尿病足分泌物細菌培養(yǎng)結果以及關小宏等［9］對住院超過半年的36例重度糖尿病足壞疽進行細菌分泌物培養(yǎng)的情況看，G－桿菌如大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌以及G+球菌如金黃色葡萄球菌是糖尿病足創(chuàng)面感染的主要致病菌;近年來，MRSA引起的感染遍及世界各地［10］，已經成為醫(yī)院感染的重要致病菌。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，住院糖尿病足壞疽發(fā)生MRSA感染的發(fā)病率有增多趨勢，Khammash等［11］報道的糖尿病肢端壞疽分泌物細菌培養(yǎng)結果:以G+球菌為主，耐藥G+球菌包括MRSA的比率增加。在抗菌譜分析中，G+球菌對萬古霉素敏感率＞94%［12］，且萬古霉素可以針對性地治療MRSA;替考拉寧是新的糖肽類抗生素，對MRSA保持良好的敏感性，其肝腎毒性較萬古霉素小。但是，自1996年以來，MRSA表現(xiàn)出多重耐藥，耐藥譜越來越廣，MRSA已降低對萬古霉素的敏感性(MIC 8～16μg/m l)，已有報道某些菌株對萬古霉素完全耐藥(MIC＞32 μg/ml)［13，14］，而且近年來在糖尿病足創(chuàng)面培養(yǎng)出耐萬古霉素的腸球菌、MRSA已有報道［15］，所以，在臨床應用中，應盡可能嚴格掌握全身應用抗生素的指征，以保持其良好的抗菌活性，同時在創(chuàng)面局部有針對性地選用對MRSA敏感的抗生素顯得十分重要［16］。對于糖尿病足創(chuàng)面培養(yǎng)出MRSA的患者，主張每次在換藥室換藥后要對換藥室進行嚴密的消毒，以免交叉感染，有條件的可以床邊隔離。

抗MRSA敷料是一種生物酶制劑，為純棉紗布浸漬溶葡萄球菌酶、溶菌酶而成，其中殺菌成分溶菌酶具有殺滅G+球菌、G－桿菌、真菌及MRSA的作用。從我們的臨床觀察情況看，抗MRSA敷料在糖尿病足創(chuàng)面局部使用，對于控制糖尿病足創(chuàng)面局部MRSA感染方面具有較顯著的效果，能較好地控制局部感染，促進肉芽組織的增生及上皮生長;MRSA敷料局部使用可以減輕全身應用抗MRSA的抗生素如萬古霉素、替考拉寧所帶來的全身毒副作用，包括肝腎功能損傷，使用安全、方便。一旦在糖尿病足創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)中培養(yǎng)出MRSA，除了選擇全身應用萬古霉素或替考拉寧外，局部創(chuàng)面應用抗MRSA的抗生素敷料不失為一種選擇。

1 糖尿病足工作組主編．糖尿病足國際臨床指南．北京:人民軍醫(yī)出版社，2003．6．

2 楊衛(wèi)東，董玉金，孫煥偉，等．糖尿病足潰瘍的外科治療．河北醫(yī)藥，2007，29:464．

3 李仕明主編．糖尿病足與相關并發(fā)癥的診治．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001．171．

4 吳石白．糖尿病足創(chuàng)面處理與組織修復－從內科醫(yī)生的角度．第五屆全國糖尿病足治療新技術學習班講義，2008．74-79．

5 Douglass J．Wound bed preparation:a systematic approach to chronic wounds．Br JCommunity Nurs，2003，8(6 Supply):S26-34．

6 Falanga V．Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds．Wound Repair Regen，2000，8:347-352．

7 梁乙安，何曉鋒．糖尿病足108例分泌物標本細菌培養(yǎng)和藥敏分析．第四軍醫(yī)大學學報，2006，27:189-190．

8 李仕明主編．糖尿病足與相關并發(fā)癥的診治．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001．52．

9 關小宏，劉德輝，馮毅，等．重度糖尿病足壞疽的感染與抗感染治療．空軍總醫(yī)院學報，1997，14:240-241．

10 Natimml Cmmmttee for Clinical Labol-Btory Standards．Performance standards for antimicrobial susceptibility tesing．14 inform supplM2-A8 and M7-A6．Wayne Pennsylvania:NCCLS，2006．1-50．

11 Khammash MR，Obeidat KA．Prevalence of ischemia in diabetic foot infection．World JSurg，2003，27:797-799．

12 蔣鐵建．70例糖尿病足感染患者臨床及病原菌分析．中國感染控制雜志，2007，6:242-246．

13 金華偉，朱麒錢，吳東東，等．糖尿病足的病原菌分布及其耐藥性分析．中國全科醫(yī)學，2008，11:142-144．

14 宋世平，解曉珍，席道友，等．158株金黃色葡萄球菌的耐藥性監(jiān)測與分析．中華醫(yī)院感染學雜志，2006，13:384-385．

15 尚旭明，王海燕．而押氧西林葡萄球菌的耐藥性分析．中國基層醫(yī)藥，2008，15:623．

16 劉旻，熊自忠，曹鴻霞．耐甲氧西林表皮葡萄球菌發(fā)生率及耐藥性檢測．中國基層醫(yī)藥，2008，15:708．