張文禮，馬建華

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 210012)

甲狀腺功能減退癥(甲減)是由于甲狀腺激素減少或組織對(duì)甲狀腺激素抵抗而引起的臨床綜合征。甲減可累及多系統(tǒng)、多器官，不同甲減患者可有不同臨床表現(xiàn)，本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，特別是以某一系統(tǒng)的癥狀為主要表現(xiàn)而其他癥狀不明顯時(shí)，極易誤診、漏診。復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外有關(guān)甲減誤診報(bào)道的文獻(xiàn)，平均誤診率為43%[1]。本文結(jié)合本院近10年來(lái)門(mén)診和住院部甲減患者的一些特殊臨床表現(xiàn)，就其誤診、漏診情況分析如下。

1 資料與方法

回顧分析本院診治的66例甲減患者，門(mén)診41例，住院25例。男14例，女 52例。年齡9～82歲，平均(51±2.1)歲。其中4例有甲狀腺手術(shù)史，11例有甲狀腺功能亢進(jìn)史，10例曾服藥治療，1例曾行核素治療。所有病例診斷甲減前3年均未檢查甲狀腺功能。

2 結(jié) 果

誤診為:心肌炎6例，冠心病8例，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)2例，重度貧血9例，慢性胃炎 7例，慢性腎炎3例，植物神經(jīng)功能紊亂2例，特發(fā)性水腫3例，重癥肌無(wú)力1例，多漿膜腔積液6例，低鈉血癥 1例，月經(jīng)不調(diào) 4例，抑郁癥 5例，無(wú)菌性股骨頭壞死1例。2例甲減性心臟病分別被誤診為肥厚梗阻型心肌病和心肌梗死，2例甲減性肌病被誤診為多發(fā)性肌炎。繼發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)6例，其中3例以呼吸衰竭為主要表現(xiàn)均漏診。誤診時(shí)間在3個(gè)月至數(shù)年不等，其中1例被誤診達(dá)10年之久。最多誤診過(guò)4個(gè)科室，最少誤診2個(gè)科室。

3 討 論

甲減患者70%～80%有心血管病變，10%伴發(fā)高血壓[2]。心臟是甲狀腺激素(T3、T4)的靶器官，T 3通過(guò)核內(nèi)、核外的共同作用使ATP產(chǎn)生增多，從而增強(qiáng)心肌收縮力和心率[3-4]。Kohno等[5]用幼鼠心臟細(xì)胞培養(yǎng)證明甲狀腺激素促進(jìn)心房鈉尿肽釋放，使心房鈉尿肽的m RNA增加。甲狀腺激素減少可使大鼠心肌細(xì)胞萎縮，心肌肌質(zhì)凝固，空泡樣變性及心臟內(nèi)膜軟骨化，心肌細(xì)胞間黏蛋白幾酸性黏多糖堆積[6]，造成心肌黏液性水腫，收縮力減弱。甲減患者臨床表現(xiàn)為胸悶、乏力、周?chē)h(huán)差、心動(dòng)過(guò)緩、脈壓差減小、心音減低等，嚴(yán)重者可引起心包積液、心力衰竭;心電圖可表現(xiàn)為低電壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、ST-T改變、傳導(dǎo)阻滯等，加上血液檢查有肌酸激酶升高，極易誤診。本組即有病例分別被誤診為冠心病、心肌炎、心肌病等。鑒別的關(guān)鍵在于仔細(xì)詢問(wèn)病史，特別是有無(wú)甲狀腺疾病及手術(shù)病史;及時(shí)完善甲狀腺功能檢查;冠心病、心肌梗死常有心電圖和肌酶的動(dòng)態(tài)變化，心肌病有特殊的超聲表現(xiàn)，心肌炎特殊的病毒抗體陽(yáng)性有助于診斷。此外，最重要的一點(diǎn)是患者經(jīng)甲狀腺激素替代治療后臨床癥狀迅速緩解，心功能恢復(fù)正常[7]。

1879年Ord最早報(bào)道了1例患者甲減合并肌無(wú)力癥狀，后診斷為甲減性肌病，其共同特征是:甲減伴近端肌無(wú)力，肌肉強(qiáng)直僵硬，腱反射延遲，尤以運(yùn)動(dòng)和寒冷環(huán)境中明顯，較少見(jiàn)的是運(yùn)動(dòng)后肌痛，可作為惟一癥狀，肌痛可能與鈉離子的丟失有關(guān)，同時(shí)伴有肌酶升高，超過(guò)90%的患者有肌酸激酶(CK)升高，通常是正常值的2～6倍，目前認(rèn)為可能與橫紋肌溶解有關(guān)[8]。甲減性肌病易誤診為多發(fā)性肌炎，后者為自身免疫性疾病，除有類(lèi)似癥狀和肌酶升高外，肌電圖、肌活檢均有特異性改變，多種自身抗體陽(yáng)性，激素治療有效[9]可資鑒別。甲減性肌病影響不同部位的肌肉可出現(xiàn)不同癥狀，本組1例以抬頭困難為主要癥狀，患者曾被誤診為重癥肌無(wú)力多年，后經(jīng)替代治療好轉(zhuǎn)，實(shí)屬罕見(jiàn)。

類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)是抗人或動(dòng)物Ig G分子Fc片段上抗原決定族的特異性抗體，RF在 RA患者中的陽(yáng)性率為70%～80%，臨床上 RF陽(yáng)性不僅見(jiàn)于 RA，亦可見(jiàn)于其他自身免疫性疾病及感染性、非感染性疾病，有5%的正常人，尤其老年人RF可假陽(yáng)性，假陽(yáng)性率達(dá)2%～25%[10]。本組誤診為RA的2例患者均因關(guān)節(jié)腫痛而就診，檢查提示RF升高，多家醫(yī)院均誤診為RA，長(zhǎng)期按RA治療無(wú)好轉(zhuǎn)，其中1例誤診達(dá)10年之久。其誤診原因是僅憑關(guān)節(jié)腫痛及RF升高即診斷RA，而忽略了RA其他一些必備條件如晨僵、特殊的影像學(xué)改變等，更沒(méi)想到甲減亦可引起全身肌肉關(guān)節(jié)腫痛、強(qiáng)直、痙攣，亦可有RF假陽(yáng)性[11]，未及時(shí)行甲狀腺功能檢測(cè)。

甲減除有怕冷、乏力、嗜睡等表現(xiàn)外，患者常出現(xiàn)精神癥狀，如少言懶語(yǔ)、淡漠等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻聽(tīng)、幻視、暫時(shí)性急躁發(fā)怒等，故甲減患者易被誤診為抑郁癥、躁狂癥等[12]。部分女性患者主訴乏力、畏寒、肌肉酸痛、缺乏食欲、心悸、胸悶等諸多癥狀，但缺乏相應(yīng)陽(yáng)性體征和檢查結(jié)果，常被誤診為植物神經(jīng)功能紊亂[13]。當(dāng)精神癥狀較突出，并出現(xiàn)較早，甚至貫穿整個(gè)病程時(shí)就更易被誤診。

甲減引起的低鈉血癥較少見(jiàn)，本組被誤診的1例患者曾有亞臨床甲減史，早期無(wú)癥狀，未服藥。診斷前每到入夏時(shí)出現(xiàn)乏力、嗜睡、畏食等，嚴(yán)重時(shí)神志不清、抽搐、譫妄，查血鈉最低105 mmol/L，給予補(bǔ)鈉無(wú)好轉(zhuǎn)，腎上腺皮質(zhì)功能等相關(guān)檢查均正常，再次復(fù)查甲狀腺功能為輕度甲減，給予甲狀腺素替代治療后好轉(zhuǎn)。低鈉的發(fā)生與甲減時(shí)心排血量下降，抗利尿激素(AVP)分泌閾改變，AVP分泌增多，引起水排泄減少和尿鈉增高[14]，加上夏天出汗增多有關(guān)。此例提醒對(duì)亞臨床甲減患者在出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)要高度警惕甲減的發(fā)生，及時(shí)復(fù)查甲狀腺功能。

鼾聲是甲減患者最早出現(xiàn)的癥狀之一，Yamamoto等[15]報(bào)道，50%的甲減患者有打鼾癥狀，1%～3%患有OSAS，極易誤診、漏診。甲減患者的黏多糖沉積于咽喉組織，導(dǎo)致聲門(mén)上組織水腫，發(fā)生上呼吸道梗阻，造成甲減患者氣道狹窄[16]，其與OSAS氣道狹窄之病理生理表現(xiàn)相同。甲減合并OSAS嚴(yán)重時(shí)不僅可因血?dú)鈬?yán)重異常而導(dǎo)致心律紊亂甚至猝死，還可致急性上呼吸道梗阻而窒息，輕者在合并感染等疾病時(shí)則以呼吸衰竭為主要表現(xiàn)而漏診。本組漏診的3例患者均經(jīng)替代治療和呼吸機(jī)輔助呼吸等綜合治療而好轉(zhuǎn)。

甲減兒童以骨和腦的生長(zhǎng)發(fā)育影響最大。甲減患兒在嬰幼兒時(shí)期由于母體甲狀腺激素經(jīng)胎盤(pán)和乳汁的供應(yīng)，癥狀可推遲出現(xiàn)。隨著年齡增長(zhǎng)和骨骼發(fā)育加快，對(duì)甲狀腺激素的需求增加，甲狀腺激素不足對(duì)骨骼的影響逐漸顯現(xiàn)，主要表現(xiàn)為骨骺板的軟骨細(xì)胞柱生長(zhǎng)受阻，骨軟骨發(fā)育不良，骨骺密度增高，骨化中心出現(xiàn)延遲并成碎塊狀。甲減所致股骨頭改變與股骨頭無(wú)菌性壞死很相似，單從影像學(xué)很難鑒別，特別是單側(cè)發(fā)病者更難區(qū)別[17]。本組的1例兒童患者在省內(nèi)多家醫(yī)院均被誤診，亦屬罕見(jiàn)。

甲減患者由于缺乏甲狀腺素，引起性腺發(fā)育及功能障礙，女性患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、子宮出血等，嚴(yán)重者閉經(jīng)[18]。甲減患者約1/3～1/2伴有不同程度貧血[19]。當(dāng)有某些可以解釋貧血的原因存在時(shí)，就很容易被誤診，導(dǎo)致重度貧血。甲減患者臨床上常出現(xiàn)胸腔等漿膜腔積液[20]。但當(dāng)一些特殊部位出現(xiàn)積液時(shí)，甲減就很容易被誤診。本組病例中有1例表現(xiàn)為硬膜下積液誤診長(zhǎng)達(dá)2年之久。此外，甲減患者還易誤診為慢性胃炎、慢性腎炎、特發(fā)性水腫等?？傊诇p患者全身各個(gè)系統(tǒng)均可被累及，當(dāng)患者的癥狀用臨床常見(jiàn)病不能解釋和治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢查甲狀腺功能，以免誤診、漏診。

[1]羅丹，馬海燕.甲狀腺功能減退的鑒別診斷及誤診分析[J].重慶醫(yī)學(xué) ，2005 ，20(8):19.

[2]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].6版.人民衛(wèi)生出版社，2004:736.

[3]Mintz G ，Pizzarello R，Klein I.Enhanced left ventricular diastolic function in hyperthyroidism:noninvasive assessment and response to treatment[J].J Clin Endocrinol Metab ，1991 ，73:146.

[4]Dillman WH.Biochemicalbasis of thyroid hormone action in the heart[J].Am J Med，1990 ，88:626.

[5]Kohno M ，Murakawa K ，Yasunari K ，et al.Circulating atrial natriuretic peptides in hyperthyroidism[J].Am J Med ，1987，83:648.

[6]裴玉梅，房輝，閻玉芹，等.甲狀腺功能減退大鼠心臟細(xì)胞形態(tài)計(jì)量學(xué)研究[J].中國(guó)體視學(xué)與圖像分析，2002，21(7):220.

[7]胡紹文，劉桂梅，藏益民，等.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的左心室收縮功能和血液流變學(xué)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1998，135:187.

[8]Barahona M J，Mauri A ，Sucunza N ，et al.Hyperthyroidism as a cause of rhabdomyolys[J].Endocr J，2002，49(6):621.

[9]陳灝珠.內(nèi)科學(xué)[M].6版.人民衛(wèi)生出版社，2006:826.

[10]陳灝珠，實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1246.

[11]Manel N ，Unutmaz D，Littman DR，The differentiation of human Th-17cells requires transforming grow th factorand induction of the nuclear receptor ROR[J].Nature Immunol，2008，9(6):641.

[12]劉昌金，腦卒中后抑郁癥誤漏診56例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(28):6803.

[13]謬二元，超楚生.內(nèi)分泌學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:693.

[14]Vajda Z，Pedersen M ，Doczi T ，et al.Effects of centurally administered arginine vasopressin and atrial natriuretic peptide on the development of brain edema in hyperthyroidism rats[J].neuro surgery ，2001 ，49:697.

[15]Yamamoto T ，Hirose N ，Miyoshi K.Polygraphic study of periodic breathing and hypersomnolence in patient with severe hyperthyroidism[J].Eur Neurol，2007 ，15:188.

[16]Batniji RK ，Butehorn HF，Cevera JJ，et al.Superaglottic myxedema presenting as acute upper way obstruction[J].Otolaryngol Head Neck surg ，2006，134(2):348.

[17]沈曉明，臨床兒科內(nèi)分泌學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1171.

[18]Karl-Michael Derwahl.甲狀腺功能減退癥的治療[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)，2003，12(6):16.

[19]劉新民.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:76.

[20]鄔潔.原發(fā)性甲減30例誤診誤治分析[J].臨床誤診誤治，2002，15(6):451.