于宏波,王素敏,彭丹紅

(1.如東縣人民醫(yī)院,江蘇如東 226400;2.南京市婦幼保健院,江蘇南京 210004;3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇南京 210009)

宮腔粘連(introuterine adhesion,IUA)又稱 Asheman綜合征,由近期妊娠流產(chǎn)子宮損傷后瘢痕所致,大約 90%的病例由刮宮所致。臨床表現(xiàn)主要為閉經(jīng)或月經(jīng)稀少、周期性腹痛、繼發(fā)不孕與反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)或胎盤種植異常。中度或重度粘連者,75%以上出現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)過少。現(xiàn)對(duì) 2007年 3月至 2008年 3月期間南京市婦幼保健院收治的中重度 IUA患者 32例的治療情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 32例 IUA患者,年齡 22～42歲,平均 27.2歲,月經(jīng)稀少或閉經(jīng)時(shí)間 3個(gè)月 ～5年。有 1次宮腔操作史 8例,2次宮腔操作史 7例,3次或 3次以上宮腔操作史 17例(其中2例患者因人工流產(chǎn)后妊娠物殘留行 2次清宮術(shù))?；颊呔驮\原因:月經(jīng)稀少23例,閉經(jīng) 9例。27例患者有生育要求。入院前已通過檢查排除卵巢、垂體、下丘腦部位病變引起的閉經(jīng),術(shù)前經(jīng)宮腔鏡檢查或輸卵管碘油造影確診為中或重度 IUA。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)時(shí)間 手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈后 5 d內(nèi),閉經(jīng)患者可隨時(shí)進(jìn)行手術(shù),要求 5 d內(nèi)無性生活。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前各項(xiàng)檢查按腹部手術(shù)準(zhǔn)備,手術(shù)當(dāng)日患者禁食。手術(shù)前 1 d下午在陰道清潔準(zhǔn)備后宮頸插入一次性導(dǎo)尿管,后穹隆置入米索前列醇200μg,以軟化宮頸便于手術(shù)擴(kuò)張。

1.2.3 手術(shù)操作 靜脈麻醉下患者取膀胱截石位,在B超監(jiān)測(cè)下仔細(xì)看清子宮位置,了解宮頸和宮體間屈度。先用探針探查宮頸管內(nèi)口及宮腔方向,然后用 hegar宮頸擴(kuò)張器鈍性擴(kuò)張宮頸內(nèi)口及頸管至 10號(hào)半,以 5%葡萄糖液作為膨?qū)m液,設(shè)定膨?qū)m壓力為 100～150mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),流速設(shè)定為 260～400m l?min-1。置入宮腔鏡后,在宮腔鏡下辨別 IUA的類型及部位,用針狀電極切開粘連,盡量使其分離完全,子宮底完全打開,宮腔形成,近景可見輸卵管開口。重度粘連患者可分次手術(shù)。

1.2.4 術(shù)時(shí)和術(shù)后處理 (1)術(shù)中電切時(shí)注意電切深度,完全切開粘連,宮腔形態(tài)良好即可,同時(shí)注意灌流液速度變化及灌流量,以防子宮穿孔。(2)術(shù)中經(jīng)宮腔鏡電切分離粘連后,均置入 foley尿管,前部注水 4ml,根據(jù)術(shù)后情況留置 3～5 d,取出后即刻置入“O”型金屬圓環(huán),放置時(shí)間至少2～3個(gè)月。(3)術(shù)后給予有效足量的頭孢曲松鈉靜脈滴注3 d,以減少子宮腔內(nèi)粘連復(fù)發(fā),同時(shí)預(yù)防生殖道上行感染或隱匿性盆腔炎的復(fù)發(fā)。(4)促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)的措施:因本組患者均為中重度 IUA,術(shù)后均給予雌激素補(bǔ)佳樂 2 mg?d-1治療 3個(gè)月,3個(gè)月后取環(huán)并行宮腔鏡檢查評(píng)價(jià)療效。

1.2.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后 1個(gè)月隨訪,了解月經(jīng)量和月經(jīng)周期的變化;3～6個(gè)月在宮腔鏡下取環(huán)同時(shí)觀察宮腔形態(tài),并根據(jù)月經(jīng)恢復(fù)情況調(diào)整雌激素的用量。對(duì)有生育要求者進(jìn)行排卵監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)受孕,長(zhǎng)期隨訪,了解妊娠情況;對(duì)無生育要求患者,月經(jīng)恢復(fù)正常即可。

1.3 療效判定

(1)治愈:月經(jīng)恢復(fù)由無到有,由少到多,宮腔形態(tài)恢復(fù)正常;(2)改善:月經(jīng)恢復(fù),月經(jīng)量較手術(shù)前增多,但經(jīng)量仍少,宮腔形態(tài)基本正常;(3)無效:月經(jīng)未恢復(fù),術(shù)后宮腔再粘連。

2 結(jié) 果

根據(jù)宮腔鏡所見,IUA可分為 3類[1]。輕度:累及宮腔 ＜1/4,粘連菲薄或纖細(xì),輸卵管開口可見和宮腔上段病變很輕或清晰可見;中度:累及 1/4～3/4宮腔,僅粘連形成,無宮壁粘連,輸卵管開口和宮腔上段部分粘連閉鎖;重度:累及宮腔 ＞3/4,宮腔粘連或粘連帶肥厚,輸卵管開口和宮腔上段閉鎖。根據(jù)上述評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),本組患者中度 IUA 19例,重度 IUA 13例。

本組32例患者在B超監(jiān)測(cè)下經(jīng)宮腔鏡電切治療,均順利完成,手術(shù)時(shí)間 30～90min,術(shù)中出血不多。無一例子宮穿孔及膨?qū)m介質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)所致的低鈉血癥發(fā)生。術(shù)后隨訪中度 IUA患者 19例,宮腔形態(tài)完全恢復(fù)正常 8例,基本恢復(fù)正常 11例,無再次粘連患者,其中月經(jīng)恢復(fù)正常 11例,較術(shù)前增多 8例,無月經(jīng)不恢復(fù)者。1例中度 IUA患者于術(shù)后 5個(gè)月妊娠,現(xiàn)已妊娠 4個(gè)月。重度 IUA患者 13例,宮腔形態(tài)完全恢復(fù)正常 1例,基本恢復(fù)正常 9例,其中月經(jīng)恢復(fù)正常 2例,較術(shù)前增多 8例;另 3例宮腔重度肌性粘連患者術(shù)后隨訪檢查發(fā)現(xiàn)宮腔局部再次粘連,行 2次電切手術(shù),再次隨訪宮腔形態(tài)恢復(fù)正常,月經(jīng)恢復(fù)。

3 討 論

3.1 宮腔鏡電切術(shù)的療效

宮腔鏡電切術(shù)的治療效果與 IUA的程度密切相關(guān),一般術(shù)后月經(jīng)明顯改善或恢復(fù)正常月經(jīng)者可達(dá) 90%左右[2-3]。本組 32例患者,治愈 19例(占59.37%),改善13例(占 31.25%),無效 3例(占9.38%)。由此可見,宮腔鏡電切術(shù)能有效地改善月經(jīng)和恢復(fù)宮腔形態(tài)。32例患者中 1例已妊娠,說明宮腔鏡電切術(shù)對(duì)治療 IUA所致不孕癥有一定療效,但由于樣本小,隨訪時(shí)間短,還需進(jìn)一步臨床觀察。

3.2 宮腔鏡電切術(shù)的安全性

IUA,尤其是中重度 IUA患者,宮腔失去正常形態(tài),行宮腔鏡電切術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥,尤其是電切術(shù),更易發(fā)生子宮穿孔及因此引起的鄰近臟器的損傷。國(guó)內(nèi)外資料報(bào)道能源性手術(shù)發(fā)生臟器損傷穿孔的并發(fā)癥較多,Jansen等[4]報(bào)道發(fā)生率為 4.5%,成九梅等[5]報(bào)道為 3.7%。其次,膨?qū)m介質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)導(dǎo)致低鈉血癥為宮腔鏡手術(shù)另一嚴(yán)重并發(fā)癥。

宮腔鏡電切術(shù)前應(yīng)行充分的宮頸準(zhǔn)備,可術(shù)前宮頸放置導(dǎo)尿管或術(shù)前直腸、陰道后穹窿放置米索前列醇。手術(shù)中應(yīng)根據(jù)宮腔具體情況進(jìn)行操作,應(yīng)在直視下分離,全面探查宮腔尋找粘連的小縫隙,其間常有小血快或組織碎屑飄動(dòng),可以幫助區(qū)分正常組織與粘連帶;注意分離的方向和深度,同時(shí)注意兩側(cè)宮角位置。術(shù)中 B超監(jiān)護(hù)可增加術(shù)中手術(shù)安全性[6],其一方面可保證子宮各壁等厚,有效地處理宮角粘連,減少子宮穿孔及其所致臟器損傷的幾率,同時(shí)通過 B超監(jiān)護(hù),可避免過多的灌流液進(jìn)入腹腔,減少膨?qū)m介質(zhì)進(jìn)入循環(huán)引起的低納血癥,另可提示宮腔鏡手術(shù)醫(yī)生在聲像圖顯示子宮形態(tài)基本恢復(fù)正常時(shí)適時(shí)終止手術(shù)。本組32例患者均在 B超監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡手術(shù),無一例發(fā)生子宮穿孔及膨?qū)m介質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)后導(dǎo)致的低鈉血癥。由此看出,宮腔鏡手術(shù)的安全性一方面有賴于手術(shù)者的操作技術(shù),一方面有賴于術(shù)中密切的監(jiān)護(hù)。

3.3 宮腔鏡電切術(shù)后再粘連的預(yù)防

術(shù)后宮腔再粘連是影響手術(shù)療效的主要因素,也是臨床治療的棘手問題。傳統(tǒng)方法在宮腔鏡術(shù)后立即留置金屬圓環(huán)至少 3個(gè)月,以預(yù)防宮腔再次粘連,文獻(xiàn)報(bào)道此方法月經(jīng)恢復(fù)率為 83%[7]。與傳統(tǒng)方法相比,本組 32例患者均采用術(shù)后放置 foley球囊尿管 5 d,拔除球囊后即刻置入金屬圓環(huán),同時(shí)應(yīng)用雌激素補(bǔ)佳樂促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù),行雌孕激素周期治療 3個(gè)月,隨訪月經(jīng)恢復(fù)率為 90.6%,較傳統(tǒng)方法治愈率高。由此可見,宮腔粘連分離后放置球囊尿管,取出后宮內(nèi)放置金屬圓環(huán),同時(shí)應(yīng)用雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)是可行的。

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