鞠杰,王黎明,沈海琦,顧強(qiáng)榮

(1.南京南鋼醫(yī)院骨科,江蘇南京 210035;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市第一醫(yī)院骨科,江蘇南京 210006)

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上較為常見(jiàn),以老年人發(fā)生率最高[1],多為低能量的跌倒致傷。大部分病人可通過(guò)保守治療獲得滿意效果,而不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科治療的難題。自 2007年 6月至 2009年 3月,我們共對(duì) 27例橈骨遠(yuǎn)端骨折病人進(jìn)行復(fù)位后 HoffmannⅡ外固定支架固定,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 27例,男 9例,女 18例 ,年齡 23 ～82歲;按AO分型,A3型 8例,C3型 19例;致傷原因中車禍4例,高處墜落 1例,跌傷 20例,其他 2例;開(kāi)放傷1例,閉合傷 26例;9例術(shù)前手法復(fù)位石膏固定失敗。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后患者取平臥位,患肢外展置于上肢手術(shù)臺(tái),在 C型臂 X線機(jī)透視下復(fù)位骨折(復(fù)位標(biāo)準(zhǔn):掌傾角 10°～15°,尺偏角20°～25°,腕關(guān)節(jié)面平整,橈骨軸向無(wú)短縮,力線良好),部分骨折復(fù)位無(wú)法達(dá)到或接近復(fù)位標(biāo)準(zhǔn),則結(jié)合克氏針撬撥或有限切開(kāi)復(fù)位后幾枚克氏針固定,針尾留于皮膚外。在第二掌骨骨干和基底部,從橈背側(cè)與掌骨呈 45°鉆入 2枚外固定架針,距骨折近端 6～8 cm處,從橈背側(cè)與橈骨呈 45°鉆入另 2枚外固定架針,上連接夾和連接棒,半擰緊各螺母,維持牽引復(fù)位,C型臂 X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位達(dá)到或接近復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)后完全擰緊所有螺母。無(wú)菌敷料包扎針道處。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素 3～5 d,第 1次換藥去除敷料后針道每日酒精棉球擦洗 3次。術(shù)后第1天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛練,住院期間復(fù)查 1次 X線片。術(shù)后平均 2周復(fù)查 1次 X線片,根據(jù) X線片情況于術(shù)后 6～8周拆除外固定架。

1.2.3 術(shù)后功能評(píng)估 按 Dienst功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)價(jià),見(jiàn)表 1。

表1 Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

27例患者均獲得隨訪,時(shí)間 6～18個(gè)月,骨折均達(dá)骨性愈合,時(shí)間 3～6個(gè)月。手術(shù)后影像學(xué)測(cè)量:掌傾角 12.9°±2.9°(6°～ 18°),尺偏角 22.4°±3.0°(16°～27°),關(guān)節(jié)面塌陷 1mm者 3例,2 mm者 1例,有 2例橈骨軸向短縮 1mm。骨折愈合后影像學(xué)測(cè)量:掌傾角 12.5°±3.0°(6°～ 18°)(與手術(shù)后比較,P＞0.05),其中 2例減少 4°,1例減少 3°;尺偏角 22.0°±3.0°(16°～ 27°)(與手術(shù)后比較,P＞0.05),其中 2例減少 4°,1例減少 2°。1例關(guān)節(jié)面塌陷增加 0.5mm,新增 1例關(guān)節(jié)面塌陷1mm,1例橈骨軸向縮短增加 1mm,新增 1例橈骨軸向縮短 1.5 mm。按 Dienst功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2](表 1)評(píng)定,優(yōu) 14例 、良 10例、可 3例,優(yōu)良率為 88.9%。本組有 1例合并糖尿病的患者出現(xiàn)針道感染,經(jīng)去除外固定架并口服抗生素后治愈,無(wú)一例出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷和腕管綜合征表現(xiàn)。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折可發(fā)生在任何一個(gè)年齡段,臨床上較為常見(jiàn)。如何選擇一種最為合適的治療方法要綜合考慮骨折類型、病人要求以及醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣。有些骨折經(jīng)保守治療雖不能獲得影像學(xué)上的理想復(fù)位,但對(duì)于功能要求不高的病人來(lái)說(shuō)仍能有滿意的效果。

隨著病人日常活動(dòng)量的增加和對(duì)功能要求的提高,橈骨遠(yuǎn)端骨折通過(guò)解剖復(fù)位以期獲得滿意功能顯得尤為必要。由于橈骨遠(yuǎn)端掌、背側(cè)均有強(qiáng)大的屈、伸肌腱,而且貼近橈骨,在牽引作用下肌腱和其它軟組織被拉緊,起到軟組織夾板的作用,同時(shí)腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶也受到拉力,三角軟骨復(fù)合體產(chǎn)生張力,從而有效恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度,復(fù)位骨折片,使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整,而且可通過(guò)調(diào)整牽引的方向,恢復(fù)掌傾角、尺偏角。對(duì)于復(fù)位后穩(wěn)定性差的骨折,外固定支架能提供有效的固定,以便維持既得的復(fù)位。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療目標(biāo)包括恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、復(fù)位關(guān)節(jié)面塌陷、糾正掌屈尺偏角度,并維持遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。外固定支架操作簡(jiǎn)單,能有效維持長(zhǎng)度,并能中和跨越骨折端的扭轉(zhuǎn)、彎曲和壓應(yīng)力,在操作時(shí)能避開(kāi)軟組織損傷區(qū),因此,在臨床上較為廣泛地用于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。

跨越橈腕關(guān)節(jié)的橋式外固定支架在臨床上應(yīng)用最為廣泛,并被證實(shí)療效滿意[3-4]。本組優(yōu) 14例、良 10例、可 3例,優(yōu)良率達(dá) 88.9%。除選擇合適的適應(yīng)證外,正確的外科技術(shù)是有效避免并發(fā)癥和提高療效的又一保證。

在手術(shù)開(kāi)始時(shí),先進(jìn)行初步牽引復(fù)位,C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)能達(dá)到或接近復(fù)位要求后再鉆入外固定架針,防止出現(xiàn)外固定架針已全部鉆入而手法復(fù)位失敗、術(shù)中需改變方案行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的尷尬。在鉆入橈骨側(cè)外固定架針時(shí)先取一 3～4 cm切口,小心分離,找到橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌并在兩肌間隙置針,因?yàn)闃锷窠?jīng)淺支多走行于橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌和肱橈肌之間,可以避免被損傷,同時(shí),術(shù)后腕關(guān)節(jié)被制動(dòng),這些肌肉不易因牽拉而產(chǎn)生疼痛。盲目地“微創(chuàng)”置針可能增加橈神經(jīng)淺支損傷和術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)放置針技術(shù)同樣需用于遠(yuǎn)端外固定架針的鉆入,因?yàn)榭梢员苊鈸p傷第一骨間背肌和橈動(dòng)脈背側(cè)分支。外固定架針的螺紋直徑不能太粗,以防止出現(xiàn)醫(yī)源性掌骨骨折。雙皮質(zhì)固定增加穩(wěn)定性,但不能鉆入第三掌骨,否則容易損傷第二骨間肌和尺神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)支。

復(fù)位時(shí)腕關(guān)節(jié)的掌屈尺偏有利于獲得滿意效果,尤其對(duì)于最為常見(jiàn)的背側(cè)和橈側(cè)移位骨折。為獲得影像學(xué)復(fù)位,掌屈常需超過(guò) 40°,而這個(gè)度數(shù)會(huì)使腕管壓力明顯上升并導(dǎo)致腕管綜合征[5],因此,在固定時(shí)只需輕度掌屈(＜10°)。另外,尺偏角度超過(guò) 20°時(shí)會(huì)使三角軟骨復(fù)合體所受應(yīng)力過(guò)大[6],因此,在固定時(shí)尺偏角盡可能不要超過(guò)這個(gè)度數(shù)。如果為了控制這兩個(gè)角度而無(wú)法獲得滿意的復(fù)位,則需輔助應(yīng)用其他復(fù)位技術(shù)或固定技術(shù)。此時(shí),外固定支架可作為一復(fù)位工具,在復(fù)位后腕關(guān)節(jié)可在大角度掌屈尺偏位擰緊外固定架各連接頭,通常從橈骨莖突斜向尺骨鉆入 1到2枚克氏針,另從橈骨的尺側(cè)角背側(cè)向橈掌側(cè)鉆入另1枚克氏針,然后調(diào)整外固定支架使腕關(guān)節(jié)固定于輕度掌屈尺偏位。對(duì)于關(guān)節(jié)面中央塌陷或部分邊緣骨折塊無(wú)法通過(guò)軟組織夾板復(fù)位的,可輔以小切口下克氏針撬撥復(fù)位固定,部分病例需適當(dāng)植骨。固定后被動(dòng)屈指應(yīng)使指尖能輕松觸及掌心,且手指無(wú)明顯反彈感,否則說(shuō)明牽引過(guò)度,需適當(dāng)減小牽引張力。

HoffmannⅡ外固定系統(tǒng)獨(dú)立的單針布局、彈性設(shè)計(jì)、針桿固定夾、桿桿固定夾允許充分的三維旋轉(zhuǎn),可根據(jù)復(fù)位要求靈活調(diào)節(jié)組合,快速搭建成穩(wěn)定、易調(diào)、符合生物工程學(xué)的框架,操作簡(jiǎn)便,手術(shù)時(shí)間短,出血少,加之采用開(kāi)放置針技術(shù)后本組無(wú)一例發(fā)生橈神經(jīng)損傷或掌骨骨折,也無(wú)一例因發(fā)生過(guò)度牽拉痛而被迫終止掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛練。掌屈角度的嚴(yán)格控制使本組病例無(wú)腕管綜合征出現(xiàn)?？耸厢樀氖褂迷黾恿斯钦鄣墓潭◤?qiáng)度,在輔以克氏針固定的病例中未出現(xiàn)影像學(xué)測(cè)量復(fù)位丟失的情況,另外,本組中 1例出現(xiàn)針道感染后去除外固定架針而仍保留克氏針,骨折愈合后無(wú)復(fù)位丟失。

對(duì)于部分橈骨遠(yuǎn)端骨折,非橋式外固定支架也是一種不錯(cuò)的選擇,由于其固定針直接固定于遠(yuǎn)端骨折塊,固定牢固[7],且不跨關(guān)節(jié)固定有利于早期腕關(guān)節(jié)功能鍛練;但非橋式外固定支架要求橈骨遠(yuǎn)端骨折塊不能太小,否則鉆針時(shí)容易造成遠(yuǎn)端骨折塊裂開(kāi)而失去固定點(diǎn)。

由于開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定骨折復(fù)位更精確,固定更可靠,加之鎖定鋼板的應(yīng)用,越來(lái)越多的醫(yī)生傾向于采用開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折[8-10]。Kateros等[11]的研究表明,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定較手法復(fù)位外固定支架固定有更好的影像學(xué)結(jié)果,但兩組的臨床療效無(wú)明顯差異。而 Xu等[12-13]認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與外固定治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在影像學(xué)結(jié)果和臨床療效上均無(wú)差異。因此,外固定支架技術(shù)作為骨科醫(yī)生多年來(lái)熟知的技術(shù)不應(yīng)被遺忘,只要能選擇合適的適應(yīng)證,并熟練掌握操作技巧,外固定支架作為一種安全、有效、簡(jiǎn)便的工具,能很好地用于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。

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