王爾華,方吉,朱煒,顧小萍,馬正良

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科,江蘇南京 210008)

椎管內麻醉用于下肢手術鎮(zhèn)痛效果確切,目前絕大多數(shù)髕骨手術仍在使用,然而其禁忌證及潛在的并發(fā)癥已使一部分髕骨手術患者不能或不愿使用。髕骨及其附近表淺部位大部分由股神經支配,在超聲引導下阻滯股神經是一種較易掌握的技術,但因神經變異等原因引起阻滯不全以及止血帶不適等問題,使得僅僅阻滯股神經往往不能很好滿足此類手術。本研究比較瑞芬太尼輔助下超聲引導股神經阻滯和腰麻對髕骨手術的影響,探尋髕骨手術較好的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將 ASAⅠ ～Ⅲ級、年齡 15～82歲、體重 45～78 kg、于 2009年 10月至 2010年 2月行髕骨手術的患者30例隨機分成股神經阻滯組(U組)和腰麻組(L組),U組在超聲引導股神經阻滯后靜脈輸注瑞芬太尼輔助,L組選擇 L2～3間隙作腰麻操作。

1.2 方法

U組患者仰臥位,暴露患側腹股溝部位,放置便攜式超聲儀(LOGIQ e GE Healthcare,德國)高頻線性探頭(HFI 38/13-6MHz),首先找到搏動的股動脈,如遇2支動脈,將探頭向近端移動直至 2支匯合成 1支處,在其外側可發(fā)現(xiàn)呈三角形(股三角)的高回聲區(qū)(貼近動脈處為其一邊),向遠、近端移動探頭看高回聲區(qū)是否消失,確認股神經所在部位,在體表做好標志,消毒、鋪巾,通過調整探頭(涂上超聲膠后用滅菌塑料套包裹)角度和掃描深度來獲得清晰的股神經橫切面圖像。采用平面外技術(out of p lane,OOP),使用 22 G腰麻穿刺針首先向股三角外側部位注射 1%利多卡因、0.375%鹽酸羅哌卡因各 5ml,然后調整角度位于股三角中部注射 1%利多卡因、0.375%鹽酸羅哌卡因各 15m l,所有患者面罩吸氧(氧流量 3 L?min-1),阻滯操作后予靜脈輸注瑞芬太尼 0.05μg?(kg?min)-1,根據阻滯效果調整輸注速度[輸注速度范圍為0.05～0.10 μg?(kg? min)-1]。L組患者側臥位,選取 L2～3間隙,向蛛網膜下腔注入鹽酸羅哌卡因12.5mg(10%GS 1 ml加 0.75%羅哌卡因 2m l,取2.5m l)。

1.3 觀察指標

用針刺法與健側腿比較,在 30 min內每 1 min觀察 1次痛覺阻滯的效果。記錄局麻藥起效時間(手術區(qū)皮膚痛覺消失)、痛覺阻滯時間(手術區(qū)痛覺消失至完全恢復時間)、并發(fā)癥及患者滿意情況。麻醉效果分為優(yōu)[瑞芬太尼輸注速度 ＜0.05μg?(kg? min)-1]、良[瑞芬太尼輸注速度 0.05～0.10μg?(kg? min)-1]和差[瑞芬太尼輸注速度 ＞0.10 μg?(kg? min)-1]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般情況

兩組患者性別、年齡、體重及手術時間差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 麻醉阻滯效果

兩組患者均順利完成手術,U組患者局麻藥起效時間及痛覺阻滯時間均長于 L組(P＜0.01),見表 1。

表1 兩組患者局麻藥起效時間和鎮(zhèn)痛效果比較(n=15)

2.3 并發(fā)癥及患者滿意度

U組 3例患者一度脈搏氧飽和度(SpO2)低于90%,囑其深呼吸,SpO2迅速升至正常范圍,5例髕骨骨折術后取內固定(切開復位內固定時采用腰麻)患者對超聲引導股神經阻滯的滿意度都高于前次腰麻;L組患者 1例頭痛,3例腰背部穿刺點疼痛,3例需要導尿。兩組均未出現(xiàn)神經損傷、局麻藥中毒等并發(fā)癥。

3 討 論

20世紀 90年代以來,國內外已有許多報道[1-2]認為,通過超聲圖像可以清楚地辨別、定位神經及其周圍的組織結構,并進行實時監(jiān)測進針路徑和局麻藥擴散包繞神經的情況,超聲引導技術可提高外周神經的阻滯效果。

在超聲引導下股神經阻滯是一相對較易掌握的技術,但因神經變異等原因引起阻滯不全以及止血帶不適等問題,使得僅僅阻滯股神經往往不能很好滿足此類手術的需要。瑞芬太尼是新型 μ阿片受體激動藥,特點是起效快、維持時間短、可控性好,鎮(zhèn)痛時應靜脈持續(xù)輸注,且輸注速度宜小于 0.10μg?(kg?min)-1[3],如大于此速度,一方面說明止血帶反應過重和(或)神經阻滯不全,另一方面會導致呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生率增加,安全性降低,這也是本研究將此種阻滯方法麻醉效果分為優(yōu)、良及差的理由。本研究觀察到 U組患者能順利完成手術,雖然有 3例患者出現(xiàn)一過性呼吸抑制(SpO2＜90%),但患者極易被喚醒,囑其深呼吸后SpO2迅速升至正常,說明以此速度輸注瑞芬太尼能夠安全有效地解決部分神經阻滯不全以及止血帶不適等問題。L組患者 1例頭痛,3例腰背部穿刺點疼痛,3例需要導尿,腰麻操作時需要一定的體位,術后去枕平臥 6 h,術后幾小時內雙下肢不能活動,不能小便,還要擔心腰麻相關的少見而嚴重的并發(fā)癥,而在 U組中不存在上述情況,這也正是該組 5例患者(上內固定時采用腰麻)對股神經阻滯(輔以靜脈輸注瑞芬太尼)較為滿意的主要原因。

股神經相對較粗且分支較多,超聲引導下股神經阻滯是將局麻藥液注射到股三角內股神經周圍,局麻藥液要滲透到神經內部才能達到痛覺阻滯,這可能是股神經阻滯局麻藥起效時間較腰麻遲的原因;另一方面,局麻藥液注入股三角(有筋膜隔開)后不易滲透到周圍組織,可能使得股神經阻滯痛覺阻滯時間較腰麻長一些。

U組超聲引導股神經阻滯時應注意以下問題:(1)盡量尋找未分出股深動脈前的股動脈為參考標志,方法為屏幕上顯示兩支動脈時,將探頭向近端移動,直到顯示為一支動脈;(2)要注意和該區(qū)的淋巴結相區(qū)別,方法是向遠、近端移動探頭,如此高回聲區(qū)消失,則是股神經可能性小,反之則為股神經可能性大;(3)盡量先阻滯位于股三角外側部分的股神經后支,此支支配股四頭肌,解剖變異較大,有時在髂腰肌的淺層,離股動脈外側較遠,阻滯該支對髕骨手術至關重要,方法是探查有無變異的股神經后支,先阻滯股三角外側部分[4]。

總之,通過本組資料觀察,作者認為,以小于0.10μg?(kg?min)-1的速度靜脈輸注瑞芬太尼輔助下超聲引導股神經阻滯能夠安全有效用于髕骨手術,和腰麻相比并發(fā)癥少,患者滿意度高,尤其適用于有腰麻禁忌證的患者,值得在臨床上推廣使用。觀察中發(fā)現(xiàn)部分患者(尤其是切開復位內固定患者)術后往往有較劇烈的疼痛,在超聲引導下置管持續(xù)阻滯股神經行術后鎮(zhèn)痛國內研究較少,有待進一步研究。

[1]MARHOFER P,GREHER P,KAPRAL S.Ultrasound guidance in regional anaesthesia[J].Br JAnaesth,2005,94(1):7-17.

[2]馮艷,張松,柏敬東,等.超聲引導下鎖骨下臂叢神經阻滯的臨床效果[J].現(xiàn)代醫(yī)學,2008,36(6):351,451.

[3]耿志宇,許幸.雷米芬太尼麻醉中應注意的若干問題[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(11):883-884.

[4]TSUI B C,DILLANE D,PILLAY J,et al.Cadaveric ultrasound imaging for training in ultrasound-guided peripheral nerve b locks:lower extremity[J].Can JAnaesth,2007,54:475-480.