程宏宇,萬偉東,郭宗科,李靜,劉小俊

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院整形燒傷外科,江蘇淮安 223300;2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院整形外科,江蘇南京 210009)

由于聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳引起并發(fā)癥較多,要求手術(shù)取出者逐漸增加[1]。選擇自 2006年初至2008年 7月收治的聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳后因并發(fā)癥要求取出者共 28例,其中 13例經(jīng)乳暈切口取出聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳材料后同期胸大肌下置入硅凝膠假體,隨訪 6～24個月,效果良好,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 28例為 22～45歲女性,注射時間 6個月至 5年,兩側(cè)各注射水凝膠 150～200 ml。就診原因:乳房硬結(jié) 18例,胸痛 5例,注射材料移位 4例,無癥狀但精神恐懼 1例。28例術(shù)前均行 B超、MRI檢查明確注射物層次:13例包膜完整、腔隙無明顯分隔,注射物位于真皮下、乳腺下以及乳腺間;15例乳腺、胸大肌肌間隙及胸大肌下也有注射物。血象檢測均正常,乳房局部均無紅、腫、熱、痛炎癥表現(xiàn)。20例要求同期行隆乳術(shù)。選取其中 13例包膜完整、腔隙無明顯分隔,注射物位于真皮下、乳腺下以及乳腺間者在取出聚丙烯酰胺水凝膠同期于胸大肌下重新置入硅膠假體隆乳。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù) B超、MRI結(jié)果標(biāo)記注射物部位;標(biāo)記乳暈下緣(或上緣)半環(huán)切口線 4 cm,于胸大肌下剝離范圍:上位于第 2肋間,下至原乳房皺襞下 1.5 cm,內(nèi)側(cè)至胸骨中線旁 2 cm,外側(cè)至腋前線。

術(shù)中采用高位硬膜外麻醉。手術(shù)切開乳暈皮膚及皮下組織,然后沿腺體淺面向下(乳暈上緣切口向上剝離至腺體上極)剝離至腺體下極,自此打開腺體后間隙。如果注射層次較好,切開包裹聚丙烯酰胺水凝膠的包膜,即可見到顆粒狀、質(zhì)地柔軟如同果醬樣的黃色注射物流出。對于多個腔隙者,則切斷隔膜使之形成一個相通的腔隙,再插入吸引器導(dǎo)管,邊用含慶大霉素的生理鹽水(0.9%生理鹽水 500 ml加 8萬 ～16萬U慶大霉素)灌洗,邊按摩乳房使注射物易于吸出,如累及腺體或肌肉,用剪刀剪除包膜以及部分累及的腺體、肌肉。用大量含慶大霉素的生理鹽水充分沖洗直至液體清亮,如胸大肌間以及胸大肌下剝離時出現(xiàn)聚丙烯酰胺水凝膠,仍反復(fù)以大量生理鹽水沖洗直至液體清亮為止。對注射物位于真皮下、乳腺下以及乳腺間者,取出凝膠后同期行假體植入術(shù)。換用另一套手術(shù)器械,鈍性分離顯露胸大肌,于胸大肌下進(jìn)行剝離,以腎上腺素鹽水紗條壓迫。徹底止血后,將適宜大小的硅凝膠假體置入胸大肌下新的剝離間隙,所有接受隆乳術(shù)者均應(yīng)用毛面的圓形硅凝膠假體。術(shù)后放置負(fù)壓引流管,以 5-0可吸收線間斷縫合胸大肌、乳腺和皮下,6-0尼龍線間斷縫合乳暈皮膚。

2 結(jié) 果

13例同期置入假體者傷口全部一期愈合,近期無一例出現(xiàn)感染或出血等并發(fā)癥,1例單側(cè)發(fā)生包膜攣縮者再次手術(shù)切除包膜矯正。隨訪時間 6個月 ～2年,13例均取得自然的外觀效果、手感柔軟,患者及家屬均感滿意。

典型病例:女,41歲,已婚。5年前因雙側(cè)乳房偏小,于當(dāng)?shù)孛廊菰\所行聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù),兩側(cè)均注射 160m l。近半年來雙側(cè)乳房硬結(jié)明顯,前來就診,考慮為水凝膠注射隆乳后并發(fā)癥,建議手術(shù)治療取出凝膠。術(shù)前 MRI檢查明確注射物層次:注射物位于乳腺間及乳腺下間隙?；颊咭笸诜湃牍枘z假體。考慮患者乳腺輕度下垂,采用乳暈上緣半環(huán)切口 4 cm,去除少量皮膚,將乳腺輕度上提,術(shù)中盡量取凈聚丙烯酰胺水凝膠,切除變性的乳腺組織及包膜,探查胸大肌下間隙,未見注射水凝膠,將適宜的毛面的圓形硅凝膠假體置入胸大肌下新的剝離間隙,術(shù)后 8 d拆線,乳房無感染,外形良好,術(shù)后半年外觀自然、手感柔軟,患者滿意。見圖1～5。

3 討 論

聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳出現(xiàn)的并發(fā)癥較多,采用乳暈切口直視下取出注射物,選取合適的病例同期于胸大肌下置入硅凝膠假體,既取出了患者體內(nèi)的聚丙烯酰胺水凝膠,又同時改善了乳房形態(tài),較易被患者和醫(yī)生所接受。有的學(xué)者[2-3]認(rèn)為,聚丙烯酰胺水凝膠取出后組織有變性,異物反應(yīng)嚴(yán)重,不宜立即行假體隆乳術(shù),應(yīng)等 6個月以后待乳房腫脹消退,再決定是否行假體隆乳術(shù)。但患者需經(jīng)歷兩次手術(shù),水凝膠取出后乳房形態(tài)不佳,患者需忍受聚丙烯酰胺水凝膠取出后乳房變形的過渡期,因此不易為患者接受。因?yàn)榫郾０匪z為水溶性物質(zhì),術(shù)前 B超、MRI檢查明確注射物層次,術(shù)中大量生理鹽水沖洗直至液體清亮,可以最大程度地取出水凝膠。經(jīng)乳暈切口在胸大肌下間隙重新形成假體置入腔隙,盡量采用取出和放置假體在不同的間隙可以減少術(shù)后感染的幾率。術(shù)后關(guān)閉胸大肌切口,使假體腔隙與注射水凝膠腔隙隔離,胸大肌下和乳腺下各放置負(fù)壓引流管。另外,胸大肌下組織血供豐富,有利于產(chǎn)生更強(qiáng)的抗感染能力。

鄧穎等[4]2006年報道了 18例凝膠隆乳者采用鈍性吸脂針穿至原聚丙烯酰胺水凝膠所在間隙沖洗抽吸后,同期腋窩切口于胸大肌下置入假體,效果良好,但他們也發(fā)現(xiàn)該方法較適用于單點(diǎn)注射、注射物大多存在于同一間隙者。與經(jīng)乳暈切口取出聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳材料后同期胸大肌下置入硅凝膠假體術(shù)式相比,筆者認(rèn)為:經(jīng)乳暈下弧形切口在皮下組織和腺體包膜間剝離,可以到達(dá)腺體的上、下極,可以直視下剪開包膜,充分顯露注射物,同時此法可以去除變性的肌肉、腺體及包膜組織,再用大量的生理鹽水灌洗,可以最大程度地取出水凝膠,術(shù)中便于止血。對于注射凝膠分布于乳腺、乳腺后間隙、肌層一層或多層等多個部位、區(qū)域者,此術(shù)式減少了盲視操作下的肌肉和腺體挫傷、撕裂及血管的損傷,降低了凝膠移位的可能性,更能體現(xiàn)出它的優(yōu)點(diǎn)。我們采用乳暈下切口取出注射水凝膠同期胸大肌下置入硅凝膠假體(其中 1例單側(cè)發(fā)生包膜攣縮再次手術(shù)切除包膜矯正),隨訪最長 2年,無明顯硬結(jié),手感柔軟,未見明顯排異反應(yīng),可能與直視下操作準(zhǔn)確、異物盡可能取凈有關(guān)。

圖1 術(shù)前正位

圖2 術(shù)前側(cè)位

圖3 術(shù)前切口設(shè)計(jì)

圖4 術(shù)后半年正位

不過并不是所有注射聚丙烯酰胺水凝膠隆乳者都可以采用此術(shù)式,如果患者術(shù)區(qū)出現(xiàn)明顯感染等并發(fā)癥,可先取出水凝膠,擇期二次手術(shù)置入硅凝膠假體。如果患者聚丙烯酰胺水凝膠注入乳腺、胸大肌肌間隙及胸大肌下,乳腺組織和胸大肌組織破壞較多,胸大肌和乳腺組織較薄弱不能包容假體,也不適合同期手術(shù)植入假體。

圖5 術(shù)后半年側(cè)位

[1]邵文輝,蒲興旺,林靖,等.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳并發(fā)癥分析[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2002,8(3):151.

[2]林軍,錢云良,楊群,等.聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術(shù)后并發(fā)癥118例分析[J].中華整形外科雜志,2007,23(2):101-102.

[3]沈尊理,賈萬新,蔡嬿嫻,等.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥處理臨床分析[J].組織工程與重建外科,2007,3(3):154-156.

[4]鄧穎,吳一,李偉,等.聚丙烯酰胺水凝膠取出同期假體隆乳術(shù)分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(8):908-909.