龔 敏，李 凡，李樹清

(昆明醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，云南 昆明 650031)

醫(yī)學(xué)機(jī)能綜合實(shí)驗(yàn)教學(xué)是一門研究生理機(jī)能、疾病的發(fā)生機(jī)制和藥物作用規(guī)律的實(shí)驗(yàn)科學(xué)[1]，是將原屬于生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)的實(shí)驗(yàn)課程進(jìn)行整合并加以改進(jìn)形成的一門新課程，其特點(diǎn)是每次實(shí)驗(yàn)課都是在一門主干課程的基礎(chǔ)上融合另外兩門課程的知識(shí)[2]，在突出各科基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)更注意學(xué)科間的橫向聯(lián)系。教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)作者采用分析與綜合相結(jié)合的方法，更好地實(shí)現(xiàn)了多學(xué)科知識(shí)的融會(huì)貫通，為培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)際操作能力和綜合運(yùn)用能力打下基礎(chǔ)。

1 用分析的方法設(shè)計(jì)機(jī)能綜合實(shí)驗(yàn)學(xué)

分析就是把事物的整體或過程分解為各個(gè)要素，分別加以研究的一種思維方法。分析是研究整體的基礎(chǔ)，是認(rèn)識(shí)事物的必經(jīng)階段[3]。設(shè)計(jì)機(jī)能綜合實(shí)驗(yàn)學(xué)首先要將各知識(shí)點(diǎn)分解為3個(gè)學(xué)科的知識(shí)。

1.1 生理學(xué) 生理學(xué)是研究正常機(jī)體機(jī)能和代謝機(jī)制的學(xué)科，既是了解“正常”生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，也是“異常”生命活動(dòng)康復(fù)的目標(biāo)，所以，機(jī)能綜合實(shí)驗(yàn)課的第1步是要求學(xué)生觀察實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的正常生理指標(biāo)及生理調(diào)節(jié)機(jī)制。例如家兔失血性休克機(jī)能綜合實(shí)驗(yàn)中，動(dòng)物麻醉后首先用計(jì)算機(jī)信號(hào)處理系統(tǒng)觀察正常家兔的血壓、脈壓差、心率、呼吸、口唇皮膚顏色等指標(biāo)，分析各指標(biāo)的產(chǎn)生原因和影響因素。如收縮壓由心輸出量決定，舒張壓取決于外周阻力，局部血流量的多少?zèng)Q定皮膚顏色等，然后電刺激減壓神經(jīng)觀察正常血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制。要求記錄以上各項(xiàng)數(shù)據(jù)作為病理情況的參考標(biāo)準(zhǔn)和治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。這個(gè)過程要求學(xué)生分析“是什么”。

1.2 病理生理學(xué) 病理生理學(xué)是研究異常機(jī)體機(jī)能和代謝機(jī)制的學(xué)科，由“正?！边^渡到“異?！保攸c(diǎn)是理解疾病的發(fā)病機(jī)制，即解釋“為什么”會(huì)出現(xiàn)這些異常表現(xiàn)。如上述實(shí)驗(yàn)第 2步是放血復(fù)制失血性休克疾病模型[4]，學(xué)生可觀察到機(jī)體平均壓和脈壓差降低，心率升高，呼吸深快，皮膚蒼白，然后引導(dǎo)學(xué)生分析這些改變的病理生理學(xué)機(jī)制都在于“失血”:由于失血使心輸出量減少，血壓降低;失血引起交感神經(jīng)興奮性增加，外周阻力增加，舒張壓升高而收縮壓降低，所以，脈壓差減小。兒茶酚胺作用于心臟，使心率加快;血容量減少使無氧酵解增強(qiáng)，乳酸增多，引起呼吸深快;失血使血紅蛋白減少，導(dǎo)致皮膚蒼白。這個(gè)過程要求學(xué)生分析“為什么”。

1.3 藥理學(xué) 藥理學(xué)是研究藥物與機(jī)體相互作用機(jī)制的學(xué)科，通過藥物使“異?！被謴?fù)到“正?！被颉敖咏！?。實(shí)驗(yàn)的第3步是指導(dǎo)學(xué)生用藥物搶救失血性休克，即在原血回輸?shù)幕A(chǔ)上再輸入血管活性藥物多巴胺，觀察藥物治療后各指標(biāo)的變化并分析機(jī)制。治療后病情好轉(zhuǎn)，血壓回升，脈壓差增大，心率降低，呼吸減慢，皮膚逐漸恢復(fù)紅潤(rùn)，分析原因是輸血使心輸出量增加，酸中毒減輕，皮膚血供增加，多巴胺收縮血管可維持血壓。通過實(shí)驗(yàn)教學(xué)加深對(duì)藥理學(xué)理論知識(shí)的理解和認(rèn)識(shí)[5]，告知學(xué)生恢復(fù)的程度可以評(píng)價(jià)治療的效果，再引導(dǎo)學(xué)生用治療的效果去驗(yàn)證發(fā)病機(jī)制。這個(gè)過程要求學(xué)生分析“怎么恢復(fù)”。

1.4 用分析的方法設(shè)計(jì)各學(xué)科知識(shí)點(diǎn) 以上3門學(xué)科均是本次實(shí)驗(yàn)的一部分，正確掌握這些知識(shí)點(diǎn)是學(xué)好機(jī)能綜合實(shí)驗(yàn)的必經(jīng)階段。在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)緊扣理論課所學(xué)的理論知識(shí)，實(shí)驗(yàn)課上還應(yīng)拓寬學(xué)生知識(shí)面，加深對(duì)理論知識(shí)的理解，如藥理學(xué)的內(nèi)容中不僅要知道多巴胺的藥理作用，還應(yīng)了解同類藥物有哪些?可用哪些藥物代替?更換藥物的注意事項(xiàng)等。

2 用綜合的方法設(shè)計(jì)機(jī)能綜合實(shí)驗(yàn)學(xué)

僅靠單科知識(shí)，不經(jīng)過綜合也不能從總體上把握此類實(shí)驗(yàn)，所以，要注意進(jìn)行綜合，幫助學(xué)生把握各知識(shí)點(diǎn)之間的關(guān)系。綜合就是在思維中把分解的各要素結(jié)合起來，組成一個(gè)整體的思維方法，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)要突出各要素之間的內(nèi)在聯(lián)系，把3門課程綜合總結(jié)起來。

2.1 生理學(xué)和病理生理學(xué) 生理學(xué)和病理生理學(xué)都是從機(jī)能和代謝角度研究機(jī)體的科學(xué)，因此，實(shí)驗(yàn)要求學(xué)生觀察動(dòng)物機(jī)能和代謝的變化及原因，抓住主要矛盾。如以上觀察指標(biāo)雖然涉及心血管、呼吸、皮膚各器官系統(tǒng)，但根本原因都是失血，因此，5項(xiàng)指標(biāo)中重點(diǎn)應(yīng)觀察心血管系統(tǒng)的情況，特別是脈壓差的改變，因?yàn)槊}壓差的變化可以預(yù)測(cè)心血管系統(tǒng)的功能[6-7]。何為“異常”?和“正?！毕啾容^才知道，故而要將病理狀態(tài)和生理狀態(tài)相對(duì)比。

2.2 病理生理學(xué)和藥理學(xué) 藥物通過機(jī)體的代謝途徑發(fā)揮效用，而發(fā)病機(jī)制可以指導(dǎo)藥物的選擇。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上選用血管活性藥物，所以，先進(jìn)行原血回輸以達(dá)到擴(kuò)容目的后再輸入多巴胺。指導(dǎo)學(xué)生思考因?yàn)檠萘吭黾?，多巴胺使心收縮力↑↑，外周阻力↑，所以，血壓↑，脈壓差↑。這個(gè)過程注意整合藥物與發(fā)病機(jī)制兩方面內(nèi)容的相互影響。

2.3 藥理學(xué)和生理學(xué) 藥物治療的目的是使機(jī)體恢復(fù)生理狀態(tài)，因此，治療時(shí)要求學(xué)生觀察各指標(biāo)與生理狀態(tài)時(shí)的水平有何差異?思考藥物從哪些方面影響了機(jī)體的生理調(diào)節(jié)機(jī)制?如果要完全恢復(fù)正常，還可以加用哪些治療措施?

2.4 用綜合的方法將3門學(xué)科知識(shí)貫穿于整個(gè)實(shí)驗(yàn) 機(jī)能綜合實(shí)驗(yàn)絕不僅僅是 3門學(xué)科的簡(jiǎn)單相加，所謂“正常-異常-治療后恢復(fù)正?！钡倪^程沒有明顯的分界且失血性休克時(shí)病情變化很快，因此不能刻板地把實(shí)驗(yàn)分為生理學(xué)、病生生理學(xué)和藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)3塊，而是要將三者有機(jī)結(jié)合。如家兔放血前為生理狀態(tài)，但麻醉可能導(dǎo)致血壓、心率降低，此時(shí)須用病理生理學(xué)觀點(diǎn)來分析，不能認(rèn)為是生理狀態(tài)就放血，若麻醉導(dǎo)致動(dòng)物出現(xiàn)危險(xiǎn)則須立即用藥物進(jìn)行搶救。再如電刺激減壓神經(jīng)本是血壓的生理性調(diào)節(jié)，但若刺激幅度過大也可能引起血壓低于正常水平，此時(shí)即為病理狀態(tài)。由于實(shí)驗(yàn)中失血量大于放血量，治療后機(jī)體依然存在有效循環(huán)血量不足，雖然通過代償各指標(biāo)可恢復(fù)到生理時(shí)的水平，但仍不能忽略潛在的病理生理危險(xiǎn)因素。3門學(xué)科都是有關(guān)“機(jī)制”的機(jī)能學(xué)科，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)強(qiáng)調(diào)透過現(xiàn)象看本質(zhì)，引導(dǎo)學(xué)生用觀察指標(biāo)的改變來總結(jié)機(jī)理。

3 分析和綜合密不可分

分析是綜合的基礎(chǔ)，綜合必先分析，要在綜合的指導(dǎo)下，把各部分放在整體中進(jìn)行分析。機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)的每個(gè)步驟都是建立在各科知識(shí)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)首先要分別強(qiáng)調(diào)3門學(xué)科的知識(shí)，即正常機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制、出現(xiàn)異常的機(jī)制和藥物的作用機(jī)制，這是學(xué)習(xí)整個(gè)機(jī)能綜合實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)。

分析是為了綜合，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的最終目的是要在學(xué)生頭腦中把《機(jī)能綜合實(shí)驗(yàn)學(xué)》構(gòu)建為一門完整的課程，所以要把每次實(shí)驗(yàn)課作為一個(gè)總體來進(jìn)行分析。因?yàn)槭中g(shù)中存在很多不確定因素，動(dòng)物間也有個(gè)體差異，所以，不僅要融合各科知識(shí)，還要結(jié)合動(dòng)物實(shí)際情況進(jìn)行分析。實(shí)驗(yàn)教學(xué)是幫助學(xué)生驗(yàn)證理論知識(shí)，啟發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生用理論知識(shí)解決實(shí)際問題的重要階段[8]，機(jī)能綜合實(shí)驗(yàn)課既要在一次實(shí)驗(yàn)課程中分別學(xué)習(xí)3門學(xué)科的相關(guān)理論知識(shí)，又需要將各知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行綜合、總結(jié)，才能達(dá)到學(xué)習(xí)、提高的目的。

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