徐 健,鈕柏琳,龔建平△

(1.重慶市武隆縣人民醫(yī)院外科 408500;2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010)

胰腺癌是目前所知預(yù)后最差的實(shí)體惡性腫瘤,一旦被診斷為胰腺癌,就預(yù)示著2～4年內(nèi)98%的死亡率[1]。有人稱它是一種“沉默的疾病”,因?yàn)樵谠缙跊]有什么癥狀,而且臨床表現(xiàn)依賴于其發(fā)生解剖位置。胰頭腫瘤在中晚期大多表現(xiàn)為黃疸及上腹痛,而胰體尾的腫瘤則表現(xiàn)為腹痛、局部包塊或腰背部疼痛。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,胰腺各部位腫瘤的發(fā)生率為胰頭部約占78%、胰體占 11%、胰尾占11%[2],而單純以左腰肋部隱痛的胰腺癌則更是少有文獻(xiàn)報(bào)道[3]。本文報(bào)道1例單純以左腰肋部隱痛最后被診斷為胰尾腫瘤并進(jìn)行了脾胰體尾聯(lián)合切除術(shù)治療的患者。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者,男,71歲,退休干部。6個(gè)多月前,患者無明顯誘因出現(xiàn)左腰肋部持續(xù)性隱痛,每次持續(xù)時(shí)間30 min至4 h,頻率不規(guī)則,無發(fā)熱及放射痛,不伴惡心、嘔吐。有胃潰瘍病史6年余,正規(guī)治療3個(gè)月后好轉(zhuǎn),無癥狀后停藥,未進(jìn)行復(fù)查?；颊叽舜稳朐呵耙恢币晕覆∽苑?個(gè)月治療胃病的中藥,但未見好轉(zhuǎn),為明確診斷前往本院門診,在門診B超示胰尾出現(xiàn)可疑回聲,為求進(jìn)一步檢查治療而入院。既往還存在前列腺增生癥,半年前復(fù)查為中-重度增生,自服保列治及前列康膠囊,排便尚可,無肝炎、結(jié)核病史。個(gè)人史:以前為企業(yè)干部,無長(zhǎng)期大量飲酒史及疫區(qū)接觸史。家族史無特殊。入院查體:T、P、R均正常,BP:146/83 mm Hg。除磨牙不全及主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音稍增強(qiáng)外,全身一般查體無明顯異常;?？魄闆r,只有左上腹深壓痛,肝臟未捫及增大,脾臟左肋緣下1 cm。由于患者為老年患者,且B超有可逆回聲,入院后對(duì)患者進(jìn)行了全面篩查。血圖分析:RBC 4.57×1012/L,WBC 6.2×109/L,N%72%,PLT 198×109/L;肝功能檢查(只列異常):A LT/AST 62/56 u/L,ALB 33 g/L,ALP 154 u/L,TBIL 35.4μmol/L,DBIL 22.3μmol/L;生化腎功能及血糖(只列異常):尿酸492μmol/L,空腹血糖 7.3 mmol/L;腫瘤標(biāo)記檢查:AFP:12 ng/m L,CEA 9.5 ng/m L,CA 125 32 u/mL,CA19-9 152 u/mL,PSA 1.5 ng/mL。CT平掃加增強(qiáng):胰腺體尾處不規(guī)則缺血性包塊,與脾動(dòng)靜脈界限模糊,肝右上葉直徑為1.5 cm小囊腫。胃鏡檢查:淺表性胃炎;纖支結(jié)腸鏡:乙狀結(jié)腸炎。心肺功能無異常。診斷為胰腺體尾占位。

1.2 方法及結(jié)果 患者在積極術(shù)前準(zhǔn)備后,擬行脾胰體尾聯(lián)合切除術(shù)。術(shù)中沒發(fā)現(xiàn)明顯的腹腔及腸系膜的轉(zhuǎn)移,少量滲出性腹水,在游離暴露后見胰腺體尾部一大約5 cm×4.3 cm×3.5 cm不規(guī)則腫塊,質(zhì)硬,顏色較暗,表面有不規(guī)則突起,侵犯脾動(dòng)靜脈。游離胰腺上、下緣,將脾及胰體尾部翻向右上方,顯露腹主動(dòng)脈左緣;結(jié)扎、切斷腸系膜下靜脈。在離病灶3.5 cm處、腸系膜上靜脈前方切斷胰腺并送病檢,廓清肝總動(dòng)脈周圍第8a、8p組及肝十二指腸韌帶內(nèi)第12a 2組等淋巴結(jié),放置3根引流管(膈下脾窩1根,胰腺斷端處2根)?；颊咴谛g(shù)中出血少,手術(shù)用時(shí)5.5 h。病檢結(jié)果為:中-低分化黏液腺癌,大網(wǎng)膜未累及。術(shù)后積極抗感染、提高機(jī)體免疫力、保肝、抑酸、胰島素血糖控制、平衡電解質(zhì)、充分引流及營(yíng)養(yǎng)支持治療等?；颊咴谛g(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯胰漏,并第3、5、8天分別拔出膈下及斷端處3根腹腔引流管,在術(shù)后第32天開始接受吉西他濱1.6 g每周1次,靜脈滴注和奧沙利鉑100 mg每周1次,靜脈滴注(兩者按第1、8天和第 2、9天時(shí)間輸入)的輔助化療?，F(xiàn)患者一般情況良好。

2 討 論

2.1 胰體尾癌的診斷 胰體尾由于其解剖和生理學(xué)因素,往往難以早期作出診斷并且常被誤診為胃、腸、肝、膽等疾病,單治堂等報(bào)道誤診率達(dá)83.3%。當(dāng)明顯癥狀出現(xiàn)時(shí),往往已經(jīng)處于中晚期,手術(shù)切除率低,因此其預(yù)后也非常差[2]。胰腺癌的診斷是一個(gè)綜合的診斷,應(yīng)結(jié)合:(1)臨床病史及查體,高危人群篩查:40歲以上有吸煙史,出現(xiàn)不明原因上腹隱痛、腰背痛,突發(fā)糖尿病及反復(fù)胰腺炎發(fā)作患者應(yīng)重點(diǎn)篩查。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:有些患者會(huì)存在轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶及血糖的異常,一些消化道腫瘤標(biāo)記物異常是有意義的,如 CA 19-9、CA50、CA 125、CEA等[4],其中CA19-9的敏感性和特異性相對(duì)較好,對(duì)胰腺癌的敏感性達(dá) 69%～89%[5],但又以修正后CA 19-9(血清CA19-9/血清 TB,當(dāng)TB≥2 mg/d L時(shí)進(jìn)行修正)即 Adjusted CA19-9≥50 u/L時(shí)更有意義[6]。(3)影像學(xué)檢查:腹部B超、內(nèi)鏡B超(EUS)、CT、磁共振成像(MRI)、逆行胰膽管造影(ERCP)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影(PET)及數(shù)字減影血管造影成像(DSA)等,其中B超、CT和MRI是常用的,隨著影像技術(shù)的發(fā)展,加強(qiáng)造影CT是目前國(guó)內(nèi)最常用的方法,對(duì)判斷腫瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及可切除性很有意義[7];EUS可以發(fā)現(xiàn)微小病灶、評(píng)估病灶與鄰近血管關(guān)系,同時(shí)可行組織學(xué)檢查,是當(dāng)前胰體尾癌診斷、分期的理想方法[8];PET在確認(rèn)可疑病灶,鑒別良惡性病變方面有特殊作用,但其解剖定位精確性稍差;ERCP、胰管內(nèi)超聲及胰管鏡檢查對(duì)原位癌及小胰體尾癌有特殊價(jià)值[9]。(4)胰腺癌相關(guān)癌基因、抑癌基因檢測(cè):K-ras,p53,p16等的檢測(cè)可為早期診斷提供依據(jù)[9]。本例由于是老年患者,有腰肋部疼痛,又無特殊病史,所以對(duì)他進(jìn)行了腫瘤篩查,修正CA19-9值為75.3,CT也有陽性發(fā)現(xiàn)。

2.2 胰體尾癌的治療

2.2.1 手術(shù)治療 大多數(shù)患者確診時(shí)已屬中晚期,手術(shù)切除率及長(zhǎng)期存活率低,因此有學(xué)者曾質(zhì)疑胰體尾癌手術(shù)治療的必要性。但目前根治性手術(shù)仍是胰體尾癌治愈惟一有效的方法,基本術(shù)式是胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)[10],又分為保留脾[11]和脾胰遠(yuǎn)端聯(lián)合切除術(shù)兩種,保脾與否依據(jù)腫瘤侵犯的情況選擇,本例由于侵犯脾動(dòng)靜脈而行聯(lián)合切除。但聯(lián)合脾切除術(shù),除增加了手術(shù)難度外,患者術(shù)后的恢復(fù)也減慢。其實(shí)胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)式的提出早在100年前就有記錄了,比起胰十二指腸切除術(shù),它能更大程度地減輕患者因?yàn)槭中g(shù)帶來的痛苦,而且也沒有改變胃腸道解剖結(jié)構(gòu)[12]。由于胰腺癌具有神經(jīng)侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移的特性,根治性手術(shù)應(yīng)包括腹腔動(dòng)脈和(或)腸系膜上動(dòng)脈周圍神經(jīng)叢及區(qū)域淋巴結(jié)清掃。部分學(xué)者主張對(duì)侵犯腹腔動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈的病例在保證肝臟血供的前提下,行聯(lián)合腹腔干切除的擴(kuò)大根治術(shù),可以顯著提高手術(shù)切除率。也有學(xué)者嘗試用新的術(shù)式,Strasberg等[13]報(bào)道了根治性順行模式脾胰切除式(radical antegrademodular pancreatosplenectomy,RAMPS)在胰體尾腫瘤手術(shù)治療的效果時(shí),提到RAM PS可以收到與Whipple procedure(Whipple術(shù)式)相似的滿意度,但手術(shù)切除的范圍和時(shí)間卻優(yōu)于前者;在23例該術(shù)式的臨床研究中,其平均手術(shù)時(shí)間為(6.3±1.8)h,平均生存時(shí)間為21個(gè)月,5年生存率為29%。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,也有學(xué)者報(bào)道過腹腔鏡下胰腺遠(yuǎn)端切除,且取得了較好的結(jié)果,但建議在技術(shù)條件成熟的單位針對(duì)合適病例可考慮開展。

手術(shù)預(yù)后是多因素共同作用的結(jié)果,如患者的年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況[14]、有無基礎(chǔ)疾病、手術(shù)情況等。Shimada等[15]報(bào)道了88例浸潤(rùn)性胰體尾行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)的預(yù)后因素研究,平均生存時(shí)間 22個(gè)月,1、3、5年生存率分別為76%、40%、19%;指出淋巴結(jié)的浸潤(rùn)狀況和靜脈的組織學(xué)浸潤(rùn)程度是獨(dú)立的長(zhǎng)期生存率的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Sierzega等[16]提出營(yíng)養(yǎng)不良是胰體尾手術(shù)切除患者并發(fā)胰漏的一個(gè)重要因數(shù)。Sledzianowski等[17]報(bào)道了 BMI≥25 kg/m2是增加腹內(nèi)并發(fā)癥的重要因素。

術(shù)后的并發(fā)癥,最常見的并發(fā)癥是胰漏和糖尿病。對(duì)于胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)(DP)后胰漏發(fā)生率較高,為5%～60%[18-23],因此防止胰漏是手術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。Abe等[24]報(bào)道了9例胰腺癌遠(yuǎn)端切除術(shù)患者術(shù)前通過內(nèi)鏡支架置入對(duì)胰漏并發(fā)癥的預(yù)防作用,9例患者均術(shù)前成功置入“7F 3 cm”型支架,除 2例導(dǎo)管內(nèi)乳突狀黏液瘤發(fā)生了輕型胰腺炎外,術(shù)后無1例發(fā)生胰漏,支架的取出在術(shù)后8～28 d(平均11 d)。術(shù)后并發(fā)糖尿病,主要是遠(yuǎn)端切除術(shù)后胰島素分泌不足造成的[25]。本例患者術(shù)后空腹血糖達(dá)到(12.5±3)mmol/L,給予了胰島素皮下注射以維持其正常。

2.2.2 姑息性治療 胰體尾癌常侵犯十二指腸、空腸及橫結(jié)腸,引起消化道梗阻,無法根治切除時(shí),可行胃腸道旁路手術(shù)緩解梗阻。劇烈疼痛是中晚期胰體尾癌患者突出的癥狀,腹腔神經(jīng)叢阻滯是鎮(zhèn)痛的有效手段;對(duì)非手術(shù)患者,可采取超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺或EUS引導(dǎo)經(jīng)胃穿刺腹腔神經(jīng)叢阻滯等方法,均可獲得理想的鎮(zhèn)痛效果。

2.2.3 輔助治療 胰體尾癌總體手術(shù)切除率低,根治性切除者5年存活率僅為20%,絕大多數(shù)患者須接受化療、放療等輔助治療以緩解癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,延長(zhǎng)生存[26]。健擇(gemcitabine)可以明顯改善晚期患者的癥狀和生活質(zhì)量,臨床多采用以健擇為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案。胰腺癌放射敏感性較低,目前主張采用三維適形放療(3D-CRT)或調(diào)強(qiáng)適形放療(IM RT)等技術(shù),最大限度地減少正常組織的照射,增加腫瘤局域的照射劑量以提高局部控制率。125I粒子植入在不可切除的胰體尾癌中具有較好的姑息治療作用[27]。

2.2.4 其他治療 包括高能聚焦超聲(high-intensity focused US,HIFU)[28]、微波(microwave coagulation therapy,MCT)、射頻(RFA)、冷凍(cryotherapy)等[29],由于胰腺的解剖位置及酶分泌體的原因,使得這些技術(shù)在胰腺癌的治療中受到了一定的限制。

總之,胰體尾癌的診治近年來已取得了一定進(jìn)展,但整體療效仍難以令人滿意。早期診斷、根治性手術(shù)及合理的輔助治療是改善胰體尾癌療效的關(guān)鍵。

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