夏忠翰

（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)教部 400052）

為了解決藥品價格過高問題,實現(xiàn)醫(yī)院藥品采購過程的“陽光化”,2000年衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購試點若干規(guī)定》。自藥品集中采購“陽光工程”在全國普遍推行以來,增加了藥品采購的透明度,在一定程度上遏制了原有的一些腐敗現(xiàn)象,大部分藥品價格有所降低,確實給老百姓帶來了實惠,同時對規(guī)范醫(yī)院藥品進貨渠道也起到了一定的作用,但目前藥品集中招標采購中也存在一些不容忽視的問題。本文就這些問題進行探討并提出解決對策。

1 藥品集中招標采購簡述

1.1 藥品集中招標采購的實施 以2000年衛(wèi)生部等五部委發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購試點若干規(guī)定》（以下簡稱《若干規(guī)定》）為標志,藥品集中招標采購工作開始進行試點，2001年11月,藥品集中招標采購制度在全國范圍內(nèi)開始實施。藥品集中招標采購是指以醫(yī)療機構(gòu)為藥品招標采購的行為主體,以藥品生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)為投標主體,在國家規(guī)定的藥品集中招標采購目錄范圍內(nèi),多個醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購組織,以招投標的形式購進所需藥品的采購方式。藥品集中招標采購的主要方式有公開招標、邀請招標、集中議價等。

1.2 藥品集中招標采購的意義 傳統(tǒng)的藥品采購制度是由醫(yī)院掌握藥品采購權(quán),“人對人”的分散采購制度。這種計劃經(jīng)濟時代的采購制度明顯不適應(yīng)市場經(jīng)濟體制的要求[1],于是藥品集中招標采購制度應(yīng)運而生。實施藥品集中招標采購制度的初衷是為了解決藥價虛高問題,緩解患者醫(yī)藥費負擔,減少藥品購銷中的不正之風,建立一種公正透明的采購機制。藥品集中招標采購制度的實施,確實起到了減少流通環(huán)節(jié),提高采購環(huán)節(jié)透明度,規(guī)范醫(yī)院藥品進貨渠道的作用,從而達到了在一定程度上降低藥品價格,遏制“回扣”等不正之風,建立規(guī)范化藥品采購制度的目標[2]。

2 藥品集中招標采購中存在的問題

2.1 制定藥品集中招標采購制度的法律缺陷 藥品集中招標采購制度是由衛(wèi)生部牽頭,多個部委參與,根據(jù)《中華人民共和國招標投標法》（以下簡稱《招投標法》）制定,經(jīng)過國務(wù)院、衛(wèi)生部多次發(fā)布、制定相關(guān)規(guī)范,不斷完善改進而成。而制定《招投標法》的意義是“為了規(guī)范招標投標活動,保護國家利益、社會公共利益和招標投標活動當事人的合法權(quán)益,提高經(jīng)濟效益,保證項目質(zhì)量”,是針對全國范圍所有招投標活動而不是針對藥品采購活動而制定的。醫(yī)療機構(gòu)的藥品招標采購與其他招標投標活動相比具有特殊性,因為醫(yī)療機構(gòu)作為招標主體,卻只是招標活動的中間環(huán)節(jié),而患者使用藥品才是招標結(jié)果的最終環(huán)節(jié)。根據(jù)《招投標法》,患者雖然是藥品招標的利害關(guān)系人,卻并不能參與藥品招標采購活動的任何環(huán)節(jié)。因此根據(jù)《招投標法》制定的《若干規(guī)定》也無法用具體條款來切實保證患者的利益,僅靠“公開、公正、公平競爭和誠實信用”的原則來保障患者利益的實現(xiàn),是不切實際的。

2.2 藥品集中招標采購模式自身缺陷 藥品集中招標采購模式本身存在不可避免的缺陷,即行政干預(yù),背離了市場經(jīng)濟的基本準則。在市場經(jīng)濟條件下,藥品采購是醫(yī)療機構(gòu)的自主權(quán)益,《招投標法》第十二條也規(guī)定了招標人的相關(guān)權(quán)利,而根據(jù)《若干規(guī)定》第十五條：“各級人民政府衛(wèi)生、價格、經(jīng)貿(mào)、藥品監(jiān)管、中醫(yī)等主管部門要加強對藥品采購工作的管理和監(jiān)督”,該條款實際上是為行政干預(yù)提供了政策依據(jù)。因此,現(xiàn)在很多地方在推進藥品集中招標采購中搞地方保護和行政干預(yù),有悖于市場經(jīng)濟的基本準則[3]。許多負面問題也由此而生。

2.3 藥品集中招標采購規(guī)則存在漏洞 一是藥品集中招標采購缺乏由政府部門提供必要的、較全面的藥品產(chǎn)情信息。如藥品生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)的資質(zhì)情況,經(jīng)營信譽度,藥品市場流通價格等,這些情況僅依靠招標方式提供,會產(chǎn)生信息來源不對稱的問題,使一些經(jīng)營信譽差的單位參與招標活動,造成招標活動執(zhí)行難,擾亂了正常招標程序。二是存在集中招標采購局限性。任何地方的藥品集中采購目錄,都不可能包括市場所有的藥品,這就給招標投標雙方留下了規(guī)避招標集中采購的空間,一些銷售利潤低的藥品醫(yī)療機構(gòu)便用招標目錄外的同類品種替代,生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)也可以不生產(chǎn)或不經(jīng)營,造成有些藥品“招一個死一個”。另外,還有一些用量少、利潤空間小或存在配送困難的品種,要么無人投標,要么中標后不能供貨,造成臨床部分用藥短缺。

2.4 醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位導(dǎo)致了不公平、不公正的購銷關(guān)系醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)藥企業(yè)來講是買方,對患者來講是賣方,藥品集中招標采購強化了醫(yī)療機構(gòu)作為買方的壟斷地位,導(dǎo)致招標過程中出現(xiàn)諸多不平等、不公正、不合理行為。在中標企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)所簽訂的藥品購銷協(xié)議中,對中標方要求苛刻,醫(yī)療機構(gòu)都不愿意承擔風險和違約責任。如藥品招標只有品種,沒有數(shù)量,一旦提出要求,必須在限期內(nèi)送達,否則就要承擔違約責任,而醫(yī)療單位可以不執(zhí)行合同,甚至對招標的藥品任意退貨。遇到國家調(diào)整藥品價格,調(diào)低了,仍按原來的優(yōu)惠折扣率執(zhí)行,調(diào)高了則由醫(yī)院得利[4]。

2.5 評價標準存在缺陷 以低價位作為評標的標準,加劇了醫(yī)藥企業(yè)的惡性競爭。有的地方規(guī)定,以各醫(yī)療單位現(xiàn)行藥品采購的最低價格作為投標的最高限價。而有的地區(qū)則明文規(guī)定,第2次中標價格必須低于第1次中標價格,第3次中標價格必須低于第2次中標價格,否則,就視作廢標。這種競相壓價的前置條件,不僅有失公允,更加劇了醫(yī)藥企業(yè)的惡性競爭。醫(yī)藥企業(yè)為了求生存,保住有限市場份額,不得不競相降價、“忍痛割利”。低價位的競爭,使一些現(xiàn)代化企業(yè)投入大、品牌好、質(zhì)量優(yōu)的產(chǎn)品,無奈退出已有的市場份額。這種做法不僅挫傷了企業(yè)的積極性,而且還縱容了′價格第一、質(zhì)量第二′的惡性循環(huán)。有的企業(yè)采取以次充好、低限投料、更改生產(chǎn)工藝、違法生產(chǎn)經(jīng)營等不正當手段,導(dǎo)致藥品質(zhì)量下降,假劣藥品流入市場。

2.6 藥品集中招標采購實現(xiàn)方式存在困難 一是藥品集中招標采購基于紙質(zhì)證明文件的資格審核、評審和比較,投標企業(yè)不得不對此投入大量人力、財力,造成藥品銷售成本增加；二是招標人無法確定采購量,藥品銷售公司只能虛簽,不能有效地保證投標企業(yè)利益；三是招標人難以合理設(shè)定標底,評標專家無法認定投標報價是否合理；四是集中議價不能公開供應(yīng)商報價,造成集中議價采購品種的無序競爭,使價格談判成為撮合的唯一方式[5]。

2.7 監(jiān)督管理秩序混亂 目前藥品集中招標采購工作雖然由衛(wèi)生、物價、糾風、藥監(jiān)、經(jīng)貿(mào)、工商6個部門齊抓共管,但是誰也沒有真正地、有效地管理,原因是在這項工作中,各自的職責不明確。再者招標后沒有規(guī)范的信息反饋程序,監(jiān)管部門無法對招標人合同履行情況進行有效監(jiān)管,使集中招標采購活動“先熱后涼,流于形式”,導(dǎo)致藥品集中招標采購監(jiān)督管理難以到位。

2.8 患者并沒有得到實惠 藥品集中招標采購,擴大了醫(yī)療機構(gòu)的利潤空間,但患者并沒有享受到相應(yīng)的實惠。專家估計,我國藥品價格構(gòu)成中,生產(chǎn)領(lǐng)域僅占30%,批發(fā)領(lǐng)域占40%,零售領(lǐng)域占30%。藥品集中招標采購減少了流通環(huán)節(jié),對降低藥品價格有一定積極作用,但是無法影響從醫(yī)療機構(gòu)到患者的環(huán)節(jié)[6]。國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)和國家計委等有關(guān)部門多次提出,醫(yī)療單位要把讓利部分的大頭讓給患者,但實際上絕大多數(shù)地區(qū)并沒有兌現(xiàn)。而且,有些醫(yī)療單位在處方上少開或不開價位低、差價小、“油水”不多的中標、降價藥品,代之以高價位、差價大的非中標、非降價藥品,以至出現(xiàn)藥品“一中標就死”、“一降價就死”的怪現(xiàn)象,反而加大了患者的負擔。

2.9 手續(xù)繁瑣,濫收費,醫(yī)藥企業(yè)苦不堪言 招標辦或藥品招標中介服務(wù)機構(gòu)要求投標企業(yè)提供大量的材料和樣品,包括營業(yè)執(zhí)照,藥品生產(chǎn)、經(jīng)營許可證,財務(wù)報表,納稅表,銀行開戶證明等,材料提供不完全,就視作廢標。招標中介服務(wù)機構(gòu)的存在,增加了新的中間流通環(huán)節(jié)和費用。《若干規(guī)定》第十一條規(guī)定：“招標采購經(jīng)辦機構(gòu)要簡化采購程序,減輕企業(yè)負擔。嚴禁向企業(yè)索取不必要的文件和技術(shù)資料。未經(jīng)省級以上價格主管部門批準,不得自立項目和自定標準向企業(yè)收取或變相收取費用。不得要求中標藥品進行重復(fù)檢驗?！眹鴦?wù)院也多次明令規(guī)定,除了標書工本費和交易費,禁止收取任何其他費用,但各地在藥品集中招標采購中,濫收費現(xiàn)象依然嚴重,名目繁多,其中,僅投標保證金每個企業(yè)就要交幾千元甚至上萬元[7]。

2.10 產(chǎn)生新的不正之風和腐敗行為 在藥品集中招標采購中,同樣存在不正之風和暗箱操作。有的藥企采取請客送禮,請吃、喝,旅游等各種手段對招標辦、中介機構(gòu)和專家評審團進行“公關(guān)”,在招標的資格審核、評審和比較等環(huán)節(jié)進行暗箱操作。同時,根據(jù)有些地方的采購模式,企業(yè)招標后并不是與醫(yī)院真正達成交易,而是獲得與當?shù)蒯t(yī)院進行交易的資格證。因此,為了使醫(yī)院買、并且多買企業(yè)的藥品,就需要“二次公關(guān)”、“二次促銷”,更多的腐敗行為也就隨之產(chǎn)生[8]。

3 解決對策

3.1 完善相關(guān)法律法規(guī) 實施藥品集中招標采購制度的目的是為了保障患者權(quán)益,平衡醫(yī)療機構(gòu)和藥企間的利益,建立市場化的藥品購銷機制,而現(xiàn)行的《招投標法》、《若干規(guī)定》等法律法規(guī)不能保證這一目的的實現(xiàn)。作者認為,可以以保障患者權(quán)益、平衡醫(yī)療機構(gòu)和藥企間的利益和建立市場化的藥品購銷機制為核心,堅持質(zhì)量第一、兼顧價格,嚴格遵循公開、公正、平等、競爭和誠實信用的原則,完善相關(guān)法律法規(guī),制定統(tǒng)一的藥品集中招標采購工作規(guī)范和核算辦法,進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)招標采購行為。

3.2 建立網(wǎng)上藥品集中公開采購交易監(jiān)管平臺

3.2.1 指導(dǎo)思想 為切實緩解“看病難,看病貴”的問題,糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)不正之風,維護群眾利益,降低藥品價格虛高,減輕患者醫(yī)藥費用負擔,以藥品集中公開采購交易監(jiān)管平臺為媒介,實行“掛網(wǎng)限競價、陽光采購、讓利于民”的陽光工程。

3.2.2 工作目標 規(guī)范藥品流通領(lǐng)域的秩序和藥品購銷行為,遏制藥品流通領(lǐng)域違規(guī)、違紀行為,糾正藥品購銷環(huán)節(jié)不正之風；在保證質(zhì)量的前提下通過公開限價競價和價格談判降低虛高藥品價格,降低藥品流通成本,減輕患者醫(yī)藥費用負擔；推進藥品購銷環(huán)節(jié)的科學(xué)化和信息化建設(shè)進程,對藥品購銷全程實行有效監(jiān)督。

3.2.3 工作流程

3.2.3.1 以政府為主導(dǎo),以電子政務(wù)系統(tǒng)和電子商務(wù)系統(tǒng)為手段,搭建公益性、非營利性、服務(wù)性的藥品采購交易監(jiān)管平臺,為掛網(wǎng)限價提供載體。同時規(guī)范集中采購藥品目錄,建立標準統(tǒng)一、科學(xué)的藥品評價體系。

3.2.3.2 藥企按照規(guī)則在網(wǎng)上填報藥品資料,通過審核后,以患者接受的零售價為基礎(chǔ)價計算掛網(wǎng)限價；醫(yī)院按照掛網(wǎng)結(jié)果進行采購；企業(yè)配送掛網(wǎng)藥品。

3.2.3.3 完善相關(guān)監(jiān)督管理規(guī)定,由衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門切實落實相關(guān)制度。建立評審專家?guī)?每次隨機抽取專家進行審核。對藥品資質(zhì)審核和專家評議環(huán)節(jié)嚴格把關(guān)。建立醫(yī)療機構(gòu)陽光采購制度和企業(yè)不良行為推出機制,對采購交易全過程實施動態(tài)監(jiān)管；建立績效評估指標體系,對采購供應(yīng)雙方進行績效評估和監(jiān)管；建立醫(yī)院藥品采購數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析體系,對醫(yī)院藥品采購使用情況進行評估。

3.2.4 藥品集中公開采購交易監(jiān)管平臺帶來的積極影響

3.2.4.1 通過藥品集中公開采購交易監(jiān)管平臺公開、公平、公正地通過網(wǎng)上集中公開采購交易,減少藥品流通中介環(huán)節(jié),減少了藥品流通成本；通過公開限價、競價和價格談判可將藥品虛高逐個降至合理價位,從而減輕患者醫(yī)藥費負擔；同時通過監(jiān)督醫(yī)院藥品使用情況,促進其合理用藥,保障患者基本用藥的同時降低患者負擔。華東某省在實行網(wǎng)上藥品集中采購制度后,全省藥品交易采購總金額達18億余元,讓利總金額7億余元,平均讓利率達53.76%,初步緩解患者“看病難、看病貴”的問題。

3.2.4.2 通過平臺公開的信息化交易,監(jiān)管藥品交易價格和票據(jù)流向,可以達到規(guī)范藥品流通秩序,凈化醫(yī)藥流通環(huán)境,遏制醫(yī)療購銷和醫(yī)療服務(wù)不正之鳳,促進醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展的效果。

3.2.4.3 通過對藥品集中公開采購交易監(jiān)管平臺的建設(shè),可以起到規(guī)范和整頓藥品流通秩序,提高政府監(jiān)控能力,促使藥品流通逐步走向集中化、高效化和有序化,推進藥品購銷環(huán)節(jié)的科學(xué)化和信息化建設(shè)進程,促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)良性發(fā)展。

3.3 加強醫(yī)院用藥規(guī)范管理 藥品種類的增多,給醫(yī)院用藥帶來了很大的選擇性,特別是抗生素類藥品,有很多藥都是廣譜抗生素,藥品更新?lián)Q代速度加快,醫(yī)生大量應(yīng)用新特藥,常規(guī)有效的普通藥品卻無人問津。因此,應(yīng)加強醫(yī)院用藥管理,建議國家衛(wèi)生部應(yīng)制定醫(yī)療機構(gòu)用藥規(guī)范。監(jiān)督藥品商業(yè)廣告和不法推銷商,取締藥品生產(chǎn)經(jīng)營中的違法違規(guī)行為,不定期抽查處方,發(fā)現(xiàn)不合理用藥及時糾正；地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)制定一個地區(qū)的用藥目錄,并嚴格按目錄制定招標采購計劃,對沒有列入用藥目錄的藥品不招標、不使用。對新藥品嚴格管理,謹慎使用,確需使用的要嚴格審批手續(xù)。

3.4 繼續(xù)完善醫(yī)療機制補償機制,加快推進醫(yī)藥分家,真正落實“藥品收支兩條線”,解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題 醫(yī)療機構(gòu)補償機制不健全是藥品集中招標采購制度遇到的最大障礙。完善藥品集中招標采購制度必須從完善醫(yī)療機構(gòu)補償機制入手,各級政府應(yīng)隨著經(jīng)濟的發(fā)展,逐年增加對衛(wèi)生事業(yè)的投入。在財政補助和醫(yī)療服務(wù)價格政策不到位的情況下,可先對醫(yī)院藥品收入實行收支兩條線管理,對藥品收支結(jié)余,任何部門不得截留或挪用。同時要加快推進醫(yī)藥分家,真正實現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)部徹底切斷醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員與藥品營銷間的利益關(guān)系。將醫(yī)院門診藥房改為藥品零售企業(yè),使其成為獨立核算、自負盈虧、照章納稅的經(jīng)濟實體,減少對醫(yī)院售藥收入的依賴性,從而進一步促進醫(yī)院在提高醫(yī)療水平和提高服務(wù)質(zhì)量上下功夫。

4 結(jié)束語

真正意義上的藥品集中采購制應(yīng)該是由“三個統(tǒng)一”,即“統(tǒng)一招標/競價、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算”構(gòu)成的一個整體。限于我國現(xiàn)階段社會、經(jīng)濟的發(fā)展情況和地方差異,在全國范圍內(nèi)立即實行這種集中采購制度是有很大難度的。因此,藥品網(wǎng)上集中采購將是我國大部分地區(qū)醫(yī)療購銷行業(yè)未來一定時間內(nèi)的發(fā)展方向。所以,加快、加強網(wǎng)上藥品集中公開采購交易監(jiān)管平臺的建設(shè),是促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標,提高全民健康水平,建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制的必由之路。

[1]李憲法.藥價虛高是因為藥品招標采購被異化[J].中國經(jīng)濟周刊,2007,24：34.

[2]黃嵬,顧申勇,陳盛新.藥品集中招標采購的利弊分析與對策探討[J].藥學(xué)實踐雜志,2002,20（2）：113.

[3]沈松泉.對藥品招標采購的幾點思考[J].中外醫(yī)療，2008,27（5）：80.

[4]蘭樹敏,郗芳,肖林添.醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購問題探討[J].中國藥房,2005,16（3）：164.

[5]王楠,陸曉和,陳巧云,等.關(guān)于藥品集中招標采購工作的探討[J].中國藥業(yè),2003,12（8）：9.

[6]李憲法.莫夸大藥品集中招標的作用（不吐不快）[N].人民日報,2004-06-17（15）.

[7]黃堅航.藥品集中招標采購中存在的問題及對策[J].海峽藥學(xué),2004,16（3）：148.

[8]李憲法.政策與模式（藥品集中招標采購政策述評）[M].北京：中國經(jīng)濟出版社,2005：57.