沈冬青,程瑞興,李志強,曹建輝,權 哲

(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院神經外科 201400)

個體化手術治療42例高血壓腦出血臨床探討

沈冬青,程瑞興,李志強,曹建輝,權 哲

(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院神經外科 201400)

目的探討高血壓腦出血手術治療中遵循個體化原則的臨床意義。方法分析2006年4月至2009年4月手術治療的42例高血壓腦出血患者的臨床資料,根據(jù)出血部位、血腫量、發(fā)病時間、意識狀態(tài)等進行綜合分析,采用常規(guī)骨瓣開顱、小骨窗開顱、微創(chuàng)穿刺引流、腦室外引流等手術方式進行治療。結果術后死亡5例,存活者隨訪2～18個月,死亡2例,余存活者按日常生活活動能力(ADL)分級判斷:Ⅰ級6例,Ⅱ級13例,Ⅲ級12例,Ⅳ級3例,Ⅴ級1例。結論采用個體化外科治療方案、選擇適當手術時機、合適手術方式可提高治療效果,降低死亡率和致殘率。

高血壓腦出血;個體化;手術方法

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是一種常見病、多發(fā)病,有很高的致死率和致殘率,其主要為高血壓動脈硬化性腦內小動脈破裂引起的出血。由于血腫的占位及隨之出現(xiàn)的腦水腫對腦的繼發(fā)性損害,相當部分高血壓腦出血患者需外科手術治療。本科自2006年4月至2009年4月采用個體化手術治療42例高血壓腦出血患者,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 42例中男25例,女17例,年齡48～75歲,平均58歲。高血壓腦出血診斷均符合第4屆全國腦血管病會議制定的診斷標準。

1.2 臨床表現(xiàn) 意識狀態(tài)按GCS昏迷評分法記錄:GCS 3～5分3例,6～9分20例,10～13分 19例。單側瞳孔散大4例,雙側瞳孔散大1例。

1.3 影像學表現(xiàn) 所有病例均經頭顱CT掃描檢查確診。血腫部位:基底節(jié)區(qū)出血29例(其中血腫合并破入腦室4例),小腦出血4例,丘腦出血并破入腦室4例,大腦皮層出血5例。出血量:按多田氏公式(血腫量=最大長度×最大高度×最大寬度×π/6)計算出血量,幕上30～60 mL 21例,61～80 mL 16例,81 mL以上 1例;幕下10～20 mL 4例。

1.4 手術方法 手術時機:發(fā)病后6 h內手術31例(其中2例術后再出血行第2次手術),6～24 h內手術8例,24～48 h內手術2例,48 h以上手術1例。手術方式:行常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術21例(包括1例微創(chuàng)穿刺血腫引流術后再出血行第2次手術者);手術指征為幕上血腫量60 mL以上或有腦疝形成,術后再出血需行2次手術者;方法為全麻下行患側額顳或顳頂馬蹄形切口于側裂入路或避開重要功能區(qū)經皮層徑直到達血腫腔,直視下吸除大部分血腫并徹底止血,視腦壓高低結合患者術前情況決定是否行去骨瓣減壓術;21例中骨瓣復位5例,去骨瓣減壓16例。行小骨窗開顱清除血腫術10例;手術指征為出血在淺表部位,幕上血腫量在30～60 mL之間,未形成急性腦疝或幕下小腦出血;方法為幕上全麻下顳顴弓上方鉆孔開顱,擴大骨窗直徑約2.5～3 cm,經顳中回或顳下回切開約1 cm左右清除血腫并止血;幕下小腦出血取枕部“L”形或旁直切口,顱骨鉆孔,擴大骨窗直徑約3～5 cm,“Y”形切開硬膜,探明血腫,吸除并止血。微創(chuàng)穿刺引流術8例(其中1例術后再出血行開顱清除血腫加去骨瓣減壓術);手術指征為出血部位離皮層較遠或患者年齡在70歲以上,幕上血腫量為30～40 mL;方法為采用YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針按照顱內微創(chuàng)血腫清除術規(guī)范化治療,以CT示血腫最大層面外1/3與后1/3交叉處為靶點穿刺引流并置管于尿激酶溶液沖洗引流,視術后復查頭顱CT情況,3～5 d拔管。行腦室外引流術8例;手術指征為腦室內出血或血腫破入腦室及腦室鑄型者(其中4例行開顱血腫清除術及腦室外引流術,另4例丘腦出血并破入腦室者單行腦室外引流術);方法為全麻下行單側或雙側腦室額角穿刺外引流,1周內拔管。若病情無特殊變化,術后8 h均行頭顱CT復查。

2 結 果

術后再出血2例(1例行骨瓣開顱血腫清除術后,1例行微創(chuàng)穿刺血腫引流術后,均行第2次手術),術后死亡5例,存活37例。存活患者隨訪 2～18個月,平均8.9個月。死亡 2例,死亡原因為心力衰竭1例,肺部感染1例。存活者按日常生活活動能力(activity daily living,ADL)分級判斷:Ⅰ級為完全恢復日常生活能力;Ⅱ級為部分恢復或可以獨立生活;Ⅲ級為需人幫助;Ⅳ級為臥床但保留意識;Ⅴ級為植物狀態(tài)。其中Ⅰ級6例,Ⅱ級 13例,Ⅲ級 12例,Ⅳ級3例,Ⅴ級1例。

3 討 論

高血壓腦出血在短時間內形成具有占位效應的血腫,并引起腦水腫、顱內壓增高是致殘、致死的主要原因。外科手術治療的目的是清除血腫,減低顱內壓,解除或防止危險生命的腦疝,并使受壓的神經結構有恢復的可能[1]。作者認為,應綜合患者發(fā)病時間、意識狀態(tài)、病情演變、出血部位、出血量、血腫是否破入腦室等因素,采用個體化手術治療方法。

3.1 手術指征 出血部位:淺表部位如皮層下出血、殼核出血及小腦出血、丘腦出血破入腦室者首先考慮手術治療。而出血破入腦室易使腦室系統(tǒng)梗阻,腦室急劇膨脹,并發(fā)腦疝,故此類患者預后差,死亡率高。出血量:通常幕上血腫量大于30 mL或幕下大于10 mL即有手術指征。意識狀態(tài):患者發(fā)病后意識障礙緩慢進行性加深者或入院時GCS評分小于等于13分,或淺昏迷、中昏迷、腦疝早期均需進行手術治療。

3.2 手術時機 高血壓腦出血手術時機分為超早期(發(fā)病6 h內)、早期(發(fā)病后1～2 d)及延期(發(fā)病 3 d后)手術。近年來越來越多的學者主張超早期手術[2]。有文獻報道動物實驗已證實,腦出血30 min后臨近腦組織出現(xiàn)“海綿樣變”,3 h后范圍擴大,6 h后緊靠血腫的腦組織壞死,周圍血管特別是靜脈出血12 h后壞死出血相互融合。臨床研究證明,腦出血發(fā)病20～30 min顱內血腫形成,6 h后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加重,血腫壓迫時間越長,周圍腦組織不可逆損害越重,病死、病殘率就越高[3]。在腦出血6 h內超早期清除血腫就可迅速解除腦組織壓迫,使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧大大減輕,有效保護殘存神經功能。本組患者31例行超早期手術。作者體會,在腦出血6 h內手術是最佳時機,但若血腫位于非功能區(qū),血腫量未造成生命體征變化,可適當延長入院至手術時間,特別是行微創(chuàng)血腫穿刺引流術,超早期手術也是易引起再出血的原因之一。

3.3 手術方式 在正確掌握手術時機的基礎上,手術方式的選擇至關重要。常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術為傳統(tǒng)手術方法,對于出血量在60 mL以上及GCS 8分以下、病情進展迅速、意識障礙4～5級、有腦疝早期跡象或已有單側瞳孔散大者及第2次出血需行此類手術者,作者的經驗是對影像學表現(xiàn)為血腫邊界不規(guī)整、血腫與腦組織呈混雜狀態(tài)的高密度的患者也應采用此術式,術中注意徹底止血。但在高血壓腦出血術中并不像顱腦外傷強調的骨窗越大越好,只要能達到暴露術野、清除血腫、止血目的即可。骨瓣開顱手術優(yōu)點是血腫清除較徹底,光源直視下止血,更重要的是可根據(jù)病情選擇是否去骨瓣減壓,大大緩解了因繼發(fā)腦損傷而致的顱內壓增高。其缺點是手術創(chuàng)傷大、費時、術中對腦組織的牽拉和對血管的損傷嚴重,易誘發(fā)腦梗死等各種并發(fā)癥,術后患者反應嚴重,一定程度上降低了手術的療效。目前隨著神經外科手術微創(chuàng)理念的不斷深入,小骨窗開顱清除血腫術亦廣泛應用[4],該術式也具有及時解除血腫壓迫、降低顱內壓、迅速有效、手術引起的腦組織損傷及水腫反應輕、對重要器官干擾少、術后無需顱骨修補等優(yōu)點,主要適用于出血量30～60 mL、病情相對穩(wěn)定、無需快速減壓的患者。本組10例患者應用此術式,恢復良好。但該術式也有視野小、止血較困難、減壓不充分的缺點。YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針血腫穿刺引流術因術式具有操作簡單、不受設備的限制、創(chuàng)傷小等優(yōu)點也成為臨床上常用的手術方法,特別是在基層醫(yī)院開展較廣[5],但其缺點在于出血量較大者不能及早清除血腫減低顱內壓、穿刺帶有盲目性、徒手穿刺準確性差、血腫引流不暢、不能直接進行止血、可能由于血腫腔減壓或穿刺針損傷血管形成再出血及容易引起顱內感染等。術后需動態(tài)復查頭顱CT,觀察血腫量變化情況,若血腫擴大需改行開顱手術。本組1例患者再出血行第2次手術。但對于血腫位置深、病情危重、年齡過大或有嚴重合并癥不能耐受較大手術者采用此術式也是一種行之有效的治療方法。腦室穿刺外引流術對腦室內出血或血腫破入腦室及腦室鑄型者可以清除腦室內積血并避免血塊堵塞腦室系統(tǒng)而引起腦脊液循環(huán)障礙造成急性顱內壓增高、腦疝而危及生命[6]。此手術操作簡單,損傷小,防止了手術后應激反應,必要時配合腦室內尿激酶溶液經引流管沖洗血腫并引流,手術能明顯緩解病情并收到很好的治療效果。實踐證明,對于原發(fā)性腦室出血或丘腦血腫破入腦室者,腦室沖洗引流比開顱清除血腫效果更好。

綜上所述,高血壓腦出血手術治療,不能片面地認為哪種術式更佳,而必須遵循個體化原則,根據(jù)每個患者的病情,具體分析,術前合理評估,選擇適當?shù)氖中g時機,合適的手術方式對提高治療效果、降低死亡率和致殘率有積極意義。

[1] 王忠誠 主編.神經外科學[M].2版.武漢:湖北科學技術出版社,1998:686.

[2] 張建軍,董家振,張俊,等.手術時機對高血壓腦出血患者康復影響的研究[J].中國危重病急救醫(yī)學,2002,14(9):551.

[3] 宋洋,崔益鈿,萬青,等.高血壓腦出血的外科治療[J].中華神經外科疾病研究雜志,2004,3(4):325.

[4] 譚源福,黃福鴻,梁裕盛,等.小骨窗直視下清除高血壓性腦出血[J].中國臨床神經外科雜志,2003,8(5):370.

[5] 張小強,王湘,苑樹立,等.微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血126例臨床分析[J].重慶醫(yī)學,2007,36(4):341.

[6] 陳剛,侯曉峰.127例腦室出血的外科治療[J].中國微侵襲神經外科雜志,2008,13(4):185.

R743.34;R544.1

B

1671-8348(2010)09-1121-02

2009-08-27

2009-09-28)

?經驗交流?