丁 凱,孫作永,毛志福,黃 杰,肖永光,竇連峰

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸心外科,湖北武漢 430060)

縱隔畸胎瘤30例治療分析

丁 凱,孫作永,毛志?！?黃 杰,肖永光,竇連峰

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸心外科,湖北武漢 430060)

目的總結(jié)縱隔畸胎瘤的臨床特點(diǎn)和外科治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析30例本院1998年10月至2008年10月收治并經(jīng)病理證實(shí)的縱隔畸胎瘤患者的臨床資料及外科治療方法。結(jié)果30例縱隔畸胎瘤中,畸胎瘤位于左前縱隔者13例,右前縱隔17例。畸胎瘤外穿10例,其中繼發(fā)肺感染5例,胸腔感染3例,心包感染1例。病理證實(shí)囊性畸胎瘤21例,實(shí)性畸胎瘤9例,其中3例鏡檢為惡性細(xì)胞,診斷為惡性畸胎瘤。腫瘤完整切除28例,次全切除2例,其中合并心包部分切除3例,合并肺葉切除2例。術(shù)后隨訪25例,失訪5例,隨訪時(shí)間2～8年,無腫瘤再發(fā)。結(jié)論縱隔畸胎瘤臨床和X線及CT表現(xiàn)復(fù)雜,易被誤診,手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意手術(shù)切口和術(shù)式的選擇,防止術(shù)中出血,注意術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

縱隔畸胎瘤;臨床特點(diǎn);外科治療

△通訊作者,E-mail:mzf126@yeah.net。

縱隔畸胎瘤是縱隔腫瘤中較常見的腫瘤之一,發(fā)生率約占原發(fā)性縱隔腫瘤的21.5%[1],其中良性占90%以上[2]。本院1998年10月至2008年10月收治了30例縱隔畸胎瘤患者,均經(jīng)手術(shù)治療,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男性患者17例,女性患者13例。年齡16～57歲,其中25～35歲患者 26例。畸胎瘤位于左前縱隔者13例,右前縱隔17例。畸胎瘤外穿10例,其中繼發(fā)肺感染5例,胸腔感染3例,心包感染1例。

1.2 臨床特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn) 本組除5例無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)外,其余25例均有不同程度的發(fā)熱、胸悶、胸痛、氣急、咳嗽、咳痰、痰中帶血等,其中伴發(fā)熱10例,咳黃膿痰4例,咯血3例,咯出皮脂樣物2例,咯出毛發(fā)1例,胸骨后刺痛伴心悸1例,合并上腔靜脈壓迫癥狀3例,胸腔積液3例,心包積液1例。本組術(shù)前X線、CT檢查均發(fā)現(xiàn)前縱隔占位并且多突向一側(cè)胸腔,其中位于左前縱隔者13例,右前縱隔者17例,其中腫塊內(nèi)有鈣化灶者5例,腫塊邊緣完整并且與周圍器官分界清楚15例,腫塊侵及肺組織、大血管和心包各 5例。

1.3 手術(shù)方法 患者均行手術(shù)治療,切口選擇前外側(cè)切口徑路手術(shù)17例(3例橫斷胸骨),后外側(cè)切口徑路手術(shù)8例,電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)3例,胸骨正中切口徑路手術(shù)2例。

2 結(jié) 果

本組術(shù)前診斷為畸胎瘤16例(53.33%),誤診為胸腺瘤7例(23.33%)、胸骨后甲狀腺腫3例(10.00%)、支氣管肺囊腫2例(6.67%)、心包囊腫 2例(6.67%)。腫瘤完整切除28例,次全切除2例,其中合并前外側(cè)心包部分切除3例,合并部分肺葉切除2例。術(shù)中損傷左無名靜脈3例。本組無手術(shù)死亡。術(shù)后病理檢查證實(shí)均為畸胎瘤,病理證實(shí)囊性畸胎瘤21例,實(shí)性畸胎瘤9例,其中3例鏡檢為惡性細(xì)胞,診斷為惡性畸胎瘤。術(shù)后發(fā)生肺部感染8例,肺水腫2例,肺不張1例。經(jīng)術(shù)后常規(guī)ICU監(jiān)護(hù)、常規(guī)護(hù)理、抗感染、止血等常規(guī)治療后,患者均痊愈出院。術(shù)后隨訪25例,5例失訪,隨訪時(shí)間 2～8年,無畸胎瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 臨床診斷及鑒別診斷 縱隔畸胎瘤發(fā)病年齡為1個(gè)月至73歲,中位年齡28歲,男女發(fā)病率基本一致[3]。因早期瘤體較小,對(duì)氣管、支氣管、食管和大血管無明顯的壓迫,常無自覺癥狀或癥狀不多,而在體檢時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。由于良性畸胎瘤患者常無癥狀或癥狀輕微,因此,臨床上常有病程長、腫瘤巨大、鄰近器官受壓、功能受損的情況。胸片和CT對(duì)診斷縱隔畸胎瘤很有價(jià)值,但單憑胸片一般不易將其與胸腺瘤或其他腫物區(qū)分,胸部CT影像表現(xiàn)為前上縱隔的厚壁腫塊影,其內(nèi)密度混雜、結(jié)構(gòu)不均,對(duì)診斷畸胎瘤很有幫助,特別是厚壁囊腫內(nèi)伴有脂肪或鈣化者,可作為畸胎瘤的診斷依據(jù)?？v隔畸胎瘤易被誤診[4],本組術(shù)前誤診14例,誤診率為46.7%,高于一般文獻(xiàn)中縱隔畸胎瘤誤診率。其中誤診為胸腺瘤者7例,誤診主要原因?yàn)榭v隔畸胎瘤與胸腺瘤的好發(fā)部位相同,病程中患者未出現(xiàn)咯出毛發(fā)、皮脂等臨床表現(xiàn)。要提高縱隔畸胎瘤診斷的準(zhǔn)確性,必須結(jié)合年齡(中年為主)、發(fā)病部位(多位于前上縱隔)及發(fā)病率等,綜合考慮可明顯提高術(shù)前確診率。出現(xiàn)在前縱隔的良性腫瘤還有胸腺瘤、甲狀腺瘤、支氣管囊腫、心包囊腫、淋巴管瘤等,在臨床上易與畸胎瘤相混淆,但這些病變的CT像往往其壁較薄,其內(nèi)部結(jié)構(gòu)較均勻呈實(shí)性,與畸胎瘤明顯不同[5]。對(duì)疑診為縱隔精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤者可行β-促絨毛膜性腺激素和甲胎蛋白等生化檢查給予鑒別[3]。

3.2 治療 手術(shù)切除是治療畸胎瘤惟一有效的治療手段?；チ隹汕址膏徑鞴?部分還可發(fā)生惡變,因此,一經(jīng)診斷應(yīng)盡快手術(shù)切除[6]。手術(shù)方式包括單純腫瘤摘除術(shù)、腫瘤摘除及受累鄰近肺楔形切除術(shù)、腫瘤摘除及同側(cè)肺葉切除術(shù)和經(jīng)心包腫瘤切除術(shù)等[7]。

3.2.1 根據(jù)腫瘤的部位、大小及與周圍組織的關(guān)系不同,選擇不同的手術(shù)切口和術(shù)式 (1)單側(cè)較小的腫瘤:CT提示腫瘤包膜完整,對(duì)術(shù)野暴露要求不高,可選擇單側(cè)前外側(cè)切口。胸壁肌肉離斷少,術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能障礙少[8]。(2)腫瘤較大與心包、肺、縱隔胸膜粘連嚴(yán)重,與腔靜脈、主動(dòng)脈關(guān)系密切甚至侵犯該器官,伴有胸水等,需做肺切除;或腫瘤位于后縱隔者宜選后外側(cè)切口[2],該切口手術(shù)野顯露滿意,有利于腫瘤的完整切除和受累臟器的切除,減少了誤傷重要器官的危險(xiǎn)性,并可根據(jù)需要延長切口。(3)惡性畸胎瘤外侵氣管及食管時(shí)可取胸前正中切口探查[9]。(4)累及心臟大血管等越過中線的或突向雙側(cè)的腫瘤:常選擇正中胸骨切口加胸骨角單向或雙向橫斷切口(胸骨正中T形切口),便于切口延長及處理心包。(5)對(duì)于腫瘤向頸部穿出者:可采用頸、胸部兩個(gè)切口,即頸部領(lǐng)式切口加胸部前外側(cè)切口。腫瘤位置較高,易侵犯左頭臂靜脈或上腔靜脈,單純采用胸部或頸部切口均無法滿意地顯露腫瘤。而該切口在中間匯合后,可使腫瘤較好地顯露,進(jìn)而完整地切除腫瘤[8]。(6)胸腔鏡手術(shù)(VATS)手術(shù)治療縱隔畸胎瘤:一般認(rèn)為縱隔良性畸胎瘤且直徑小于或等于6 cm,包膜完整,與周圍組織粘連不嚴(yán)重,無感染及外穿入其他組織器官時(shí),可行VATS手術(shù)。惡性縱隔畸胎瘤不宜行此手術(shù),因?yàn)榛チ鐾饽ず癖〔痪?常與周圍組織粘連。VATS手術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)是避免了傳統(tǒng)開胸手術(shù)給患者帶來的神經(jīng)肌肉損傷,減輕了術(shù)后切口疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 手術(shù)治療的注意事項(xiàng) (1)對(duì)于腫瘤較大,包膜不完整的采取清醒插管,靜脈復(fù)合全身麻醉,氣管內(nèi)插雙腔管,既可以很好地顯露手術(shù)視野,使手術(shù)操作易于進(jìn)行,又可防止術(shù)中腫瘤破潰、腫瘤組織進(jìn)入支氣管,造成意外窒息。應(yīng)用肌松劑時(shí)要特別注意,避免誘發(fā)急性通氣與循環(huán)功能障礙,危及患者生命[10]。(2)巨大縱隔畸胎瘤多數(shù)位于前縱隔心底部,常與大血管粘連,造成解剖關(guān)系紊亂,位居其后的大血管,尤其是左右無名靜脈和上腔靜脈無法直接觀察到,損傷的機(jī)會(huì)比較多,本組病例術(shù)中損傷左無名靜脈3例,為術(shù)中粘連嚴(yán)重鈍性分離時(shí)所致,應(yīng)用血管長軸鉗夾上腔靜脈壁三分之一,以4-0無創(chuàng)縫線予以修補(bǔ)。腫瘤較大且粘連嚴(yán)重時(shí),可切開囊壁,吸凈囊液或清除部分囊內(nèi)容物,待腫瘤體積縮小后,再分離切除腫瘤較為安全。較大的實(shí)體瘤,瘤體中央又無液化壞死,可逐步游離,分塊切割,一般出血不多。若殘余瘤壁與大血管浸潤性粘連,難以分離,也可在刮除瘤壁內(nèi)皮后,涂以碘酒或石炭酸,一般不影響預(yù)后[11]。(3)分離粘連時(shí),要特別注意保護(hù)大血管,對(duì)大血管受損傷、周圍組織與大血管粘連緊密或浸潤嚴(yán)重者,可考慮行人工血管置換術(shù)。(4)注意不要損傷縱隔內(nèi)組織,如臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)和喉返神經(jīng),以免引起術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。(5)患者是否同期行肺葉切除,應(yīng)視腫瘤侵犯肺的具體情況而定。若肺葉被累及的范圍較大,該肺葉功能已喪失,則宜行肺葉切除;若累及較小,則可行局部肺葉切除。本組中合并肺葉切除2例。(6)腫瘤侵及心包者,連同心包一并切除[12],本組腫瘤摘除合并心包部分切除3例,應(yīng)用人工材料修補(bǔ)心包避免術(shù)后出現(xiàn)心包嵌頓取得了良好效果,術(shù)后未出現(xiàn)該并發(fā)癥。

3.2.3 術(shù)后并發(fā)癥及處理 (1)肺部感染與肺不張,主要為患者懼怕疼痛,術(shù)后咳嗽、咳痰力度不夠,痰液積聚于肺組織內(nèi)引發(fā)感染。本組術(shù)后肺部感染8例,肺不張1例,多為老年患者,鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、咳痰,應(yīng)用祛痰藥等治療后患者恢復(fù)良好。(2)肺水腫,主要原因?yàn)槟[瘤巨大,術(shù)前患者肺組織壓縮較大,術(shù)后解除壓迫后引起復(fù)張性肺水腫。本組術(shù)后肺水腫2例,主要為復(fù)張性肺水腫,經(jīng)過應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、利尿、提高膠體滲透壓及吸氧等治療后全部痊愈。(3)心包嵌頓,縱隔畸胎瘤侵犯心包而行心包部分切除時(shí)易出現(xiàn)此并發(fā)癥,因此切除腫瘤后應(yīng)用人工材料進(jìn)行適當(dāng)修補(bǔ)。如修補(bǔ)困難,應(yīng)完全打開心包,可避免發(fā)生心包嵌頓。術(shù)后一旦確診有心包嵌頓,則應(yīng)立即手術(shù)治療[13]。(4)膿胸及支氣管胸膜瘺,一般發(fā)生在畸胎瘤侵及肺臟并發(fā)支氣管擴(kuò)張,手術(shù)中又未處理病肺時(shí)。術(shù)前全面檢查,以確定肺受壓及受侵情況,是否并發(fā)支氣管擴(kuò)張、肺部感染等,以便及時(shí)處理。術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)立即手術(shù)治療。本組患者未發(fā)生膿胸及支氣管胸膜瘺,預(yù)后良好。

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R730.269;R730.56

B

1671-8348(2010)09-1137-02

2009-05-21

2009-10-19)

?綜 述?