血液透析是腎替代療法的主要方法,而腕部自體動靜脈造瘺(橈動脈和頭靜脈吻合造瘺,AVF)是選擇透析通路的首選方法[1]。但當患者年齡較大,或合并糖尿病及血管疾病,或伴有肥胖、肢體水腫等情況時,則不確定因素增加,給常規(guī)檢查帶來很大困難。造瘺手術失敗除與外科技術有關外,與術前血管評價不充分、選擇不當也有很大關系。有報道稱25%～50%的患者常規(guī)檢查不滿意,無法滿足臨床需要[2],術前超聲評價則不受上述原因影響。本研究回顧性分析34例擬行AVF患者的上肢血管超聲特征及對血管進行術前評價,選擇合適血管造瘺,并綜合相關資料,以總結血管超聲在AVF術前評價中的應用價值。

1 材料和方法

1.1 一般資料 2006-06～2009-03期間,34名終末期腎病擬進行維持性血液透析的住院患者。臨床常規(guī)檢查血管均不明確,遂行超聲進一步檢查,以明確血管情況。其中,男16例,女 18例,年齡 27～68歲,平均55歲。

1.2 儀器設備與條件 采用Accuvix XQ型彩色多普勒超聲診斷儀,以線陣探頭(頻率5～12MHz)為主,必要時用3.5～5MHz凸陣探頭,探查上肢近心段血管。采用儀器預設的血管條件,必要時增加組織諧波功能,以提高灰階分辨能力。檢查近心端大血管時適度提高壁濾波,以減少大血管壁搏動導致的彩色偽像。耦合劑須適當加熱,檢查室溫度應使患者感覺溫暖舒適為宜。

1.3 檢查方法 患者取仰臥位,肢體外展與軀干呈60°,腕部可適當墊高。

1.3.1 動脈檢查 從鎖骨下動脈遠端向橈、尺動脈順序進行?？v、橫切面相結合進行灰階及彩色多普勒超聲檢查,對可疑部分及“感興趣”區(qū)域進行頻譜等綜合評定分析,以確定是否存在狹窄或閉塞等。重點:①對橈動脈走行、內(nèi)徑及血管壁情況等進行檢查及評定。在腕部擬手術部位橈動脈縱切面及橫切面上進行內(nèi)徑測量(圖1、2)。縱切面時,探頭要盡量與皮膚平行;橫切面時,探頭要與皮膚表面垂直,以免造成內(nèi)徑高估。應用M型模式可得到心動周期不同時相的內(nèi)徑,在心動周期造成內(nèi)徑差別顯著改變時,此種測量尤為重要。②腕部橈動脈反應性充血情況測定。緊握拳頭,2min后立即放松拳頭并記錄此時橈動脈血流頻譜變化情況,測定阻力指數(shù)及峰值流速的變化。反應性充血的判定:頻譜由三相高阻波形變?yōu)閱蜗嗟妥璨ㄐ?圖3),RI≤0.7,峰值流速增加＞5cm/s為反應性充血充分[3],反之為不充分或缺失。

1.3.2 靜脈檢查 檢查從鎖骨下靜脈開始,向下順序探查。檢查頭靜脈時可在上臂使用止血帶,以使靜脈充盈利于顯示,由遠心端向近心端檢查至匯入深靜脈處。結合灰階及彩色多普勒超聲,并采用間斷加壓法,以判定靜脈通暢情況。重點對頭靜脈內(nèi)徑、走行、位置等進行測量和評定,并做出體表描記。檢查時動作須輕柔,應用足量耦合劑,圖像盡量放大,并調(diào)整聚焦點,以得到更清晰的圖像。

2 結果

在34例受檢者中,超聲檢測出2例患者鎖骨下動脈和腋動脈明顯狹窄(圖4),1例橈動脈管壁多發(fā)鈣化斑塊,1例頭靜脈內(nèi)徑過細以及位置較深,建議術者放棄手術,予以采納,改選其他通路透析。30例患者接受頭靜脈、橈動脈端-端或端-側吻合術。其中,27例造瘺成功,滿足透析需要。3例造瘺失敗,其中2例血栓形成,1例血流量不足。

3 討論

3.1 供血動脈術前通暢性的評價 常規(guī)檢查正常情況下的橈動脈脈搏可清晰觸及,搏動有力,兩上臂血壓差≤2.72kPa(20mmHg)。對于直徑狹窄率＞50%的動脈,血流動力學改變顯著,不能作為造瘺供血動脈,如本組2例鎖骨下動脈和腋動脈顯著狹窄患者。常規(guī)檢查表現(xiàn)為橈動脈脈搏減弱,兩上臂血壓差增大,血管超聲則可清楚顯示病變部位、范圍及程度,為臨床診斷、選擇手術方案等提供了主要參考。輕度狹窄者,血流動力學改變多不明顯,但在AVF形成后血流量顯著增加,對血流動力學的影響也變得顯著。因此,對于多發(fā)輕度狹窄者也不能作為造瘺供血動脈。但此時常規(guī)檢查無法發(fā)現(xiàn),血管超聲則可迅速直觀做出診斷。另外,超聲可明確檢測出尺動脈顯著狹窄,以避免手術后手部發(fā)生缺血等并發(fā)癥。

3.2 橈動脈術前評價及標準分析

3.2.1 橈動脈內(nèi)徑及反應性充血 滿足透析的AVF要求有足夠的血流量。因此,供血動脈橈動脈內(nèi)徑越小,AVF失敗可能性就越大;反應性充血能力及血管擴張能力越顯著,AVF成功率越高。有研究稱直徑＞1.6mm時成功率較為理想,而直徑＜1.6mm時造瘺失敗率明顯增高[4]。本組所有成功病例橈動脈內(nèi)徑均＞1.6mm,與之相符合。3例失敗者中2例直徑為1.6mm,1例直徑為1.8mm,但反應性充血檢查均為不充分。本組成功的27例中充血反應性檢查20例表現(xiàn)為充分,7例表現(xiàn)為不充分,提示:反應性充血是造瘺成功與否的非決定性因素。但有報道稱在反應性充血充分時失敗率僅為5%,而在反應性充血缺失時失敗率達61%[2]。相反,其他報道稱反應性充血對AVF結果影響沒有顯著性差異[5]。結合本組病例結果分析,動脈充血反應性檢查,在橈動脈內(nèi)徑和形態(tài)處于臨界狀態(tài)時,可以作為很好的補充。

3.2.2 橈動脈形態(tài)學改變 AVF建立及“成熟”時,隨著血流量增加,供血動脈相應擴張,若動脈壁發(fā)生病變,不能相應擴張,從而導致AVF失敗。超聲可清晰獲得動脈管壁形態(tài)學的改變情況,包括:測量內(nèi)中膜厚度(IMT)、觀測管壁光滑程度以及有無鈣化斑塊等。超聲測量IMT與其組織學之間存在明顯相關性,且IMT與AVF失敗之間顯著相關[6]。管壁嚴重鈣化可造成造瘺直接失敗[7],本組1例患者由于橈動脈管壁鈣化明顯,建議放棄橈-頭靜脈造瘺,臨床予以采納。另外,超聲檢查還可發(fā)現(xiàn)解剖學上的變異,例如尺、橈動脈的起源異常、缺如或有多個分支等解剖變異等,并可觀察有無走行迂曲、位置異常等[8],上述改變均對是否造瘺及手術結果有直接影響。

圖1 橈動脈聲像圖測量。A.橈動脈內(nèi)徑(前后壁兩側內(nèi)膜面之間的垂直距離)。B.內(nèi)中膜厚度(管腔內(nèi)側面強回聲者為內(nèi)膜層,靠外側弱低回聲為中膜層,兩者之間的垂直距離)。 圖2 M型超聲測量橈動脈內(nèi)徑。A.收縮期內(nèi)徑;B.舒張期內(nèi)徑。兩者稍有差別。 圖3 橈動脈反應性充血多普勒頻譜。A.緊握拳頭時,頻譜呈三相高阻波形;B.拳頭松開時,可見全心期持續(xù)正向血流,頻譜變?yōu)閮上嗟妥璨ㄐ?且峰值流速(B)增高較緊握拳頭時(A)增高。 圖4 腋動脈顯著狹窄彩色多普勒圖像

3.3 回流靜脈系統(tǒng)術前通暢性評價 AVF回流靜脈系統(tǒng)須保持全程通暢,無明顯狹窄或閉塞。檢查靜脈通暢情況時,順序應用間斷加壓法可清楚判定靜脈是否通暢。而對于有頸內(nèi)靜脈和中心靜脈插管史的患者,要注意檢查頸內(nèi)靜脈及其近心端靜脈。通常近心端鎖骨下靜脈及其近心端靜脈超聲不能直接顯示,但可通過頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈遠心端頻譜間接分析評定。正常靜脈頻譜呈自發(fā)回心血流信號,頻譜波形隨呼吸及心動周期改變,若鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈頻譜有上述變化,多提示中心靜脈通暢,若無上述變化(呈單向平直血流頻譜,不受呼吸及心臟舒縮影響),再檢查對側鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈頻譜,若對側正常,多提示同側近心端鎖骨下靜脈/中心靜脈閉塞或重度狹窄[9],若雙側均異常,則提示上腔靜脈狹窄或閉塞[8]。

3.4 頭靜脈術前評價及標準分析

3.4.1 頭靜脈位置、形態(tài) 超聲可準確判定頭靜脈的位置和形態(tài)。適合做AVF的頭靜脈表現(xiàn)為:管壁薄而光滑,走行平直,管腔內(nèi)無回聲,可被完全壓癟;有足夠的長度以便透析時放置穿刺針的需要。走行迂曲,不利于穿刺進針,易造成透析失敗,以及易發(fā)生血腫及動脈瘤等并發(fā)癥。頭靜脈的深度不能過深,以免造成穿刺困難,有資料建議以靜脈前壁距離體表不超過5mm為宜[8.11],盡管這與透析時醫(yī)務人員穿刺水平相關。

3.4.2 頭靜脈內(nèi)徑 頭靜脈直徑和深度應在前臂擬手術位置測量。由于靜脈血管具有膨脹性[6],在上臂應用止血帶前、后測量頭靜脈內(nèi)徑會有明顯差別。有報道稱[10],未應用止血帶時頭靜脈內(nèi)徑＞2.5mm與應用止血帶后靜脈內(nèi)徑＞2.5mm時,造瘺成功率上無顯著性差異。本組所測內(nèi)徑均為應用止血帶后所得,所有手術病例中頭靜脈內(nèi)徑均≥2.5mm。1例應用止血帶后內(nèi)徑僅為1.2mm,放棄了橈-頭靜脈造瘺計劃。綜合文獻資料,并結合本組病例結果,提示:應用止血帶測量頭靜脈內(nèi)徑方法較好,頭靜脈顯示清楚,操作簡單,且誤差較小,以內(nèi)徑標準＞2.5mm為宜。頭靜脈位置會有變異,甚至隨患者體位或止血帶位置的不同,內(nèi)徑也會有所改變。因此,要應用同一標準切面進行測量,以減少誤差。另外,可在腕部擬手術位置測量頭靜脈橈動脈垂直距離,做出相關標記,以供臨床手術時參考。

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