許靈嬌 張玉琴 章雪林

（浙江省臺州市中心醫(yī)院，浙江 臺州318000）

肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷最常見的形式，其中第4～9肋是骨折的好發(fā)部位，多發(fā)肋骨骨折常伴有連枷胸、血氣胸、創(chuàng)傷性濕肺及嚴(yán)重疼痛，造成呼吸運動受限，嚴(yán)重時發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭。由于科技進步與內(nèi)固定材料的發(fā)展，采用內(nèi)固定器械進行手術(shù)固定急診糾正連枷胸已成趨勢，并愈來愈傾向于操作簡單和微創(chuàng)化[1－2]。2006年6月～2009年12月，我院對多發(fā)性肋骨骨折予以胸腔鏡下用可吸收肋骨固定釘行肋骨骨髓腔內(nèi)固定術(shù)，臨床上取得滿意療效，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例中，男性19例，女性3例；年齡21～52歲，平均33歲。其中車禍傷16例，高處墜落傷6例，均為多發(fā)肋骨骨折，造成連枷胸反常呼吸5例，合并血氣胸15例，肺挫傷18例，合并慢性肺部感染2例。

1.2 結(jié)果 均采用全身麻醉雙腔氣管插管胸腔鏡下肋骨釘內(nèi)固定術(shù)。全組患者術(shù)后疼痛癥狀明顯減輕，呼吸功能明顯改善，對肺挫傷、血氣胸的治療起了極大的幫助。2例合并慢性肺部感染者咳嗽、咳痰方便，病情改善。術(shù)后2d均可下床活動，平均住院時間10d。均隨訪＞6月，在2～3個月拍片復(fù)查時骨折線模糊或消失，無骨不愈合，無肋間神經(jīng)痛。

2 護理

2.1 一般護理

2.1.1 體位 術(shù)后麻醉未醒時予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物或分泌物誤吸。麻醉清醒，血壓平穩(wěn)后予半臥位，抬高床頭30°～45°，臀部墊水墊，每2h更換水墊并按摩尾骶部1次。

2.1.2 病情觀察 術(shù)后回病房予持續(xù)心電監(jiān)護，根據(jù)病情每15～30min監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓1次，觀察口唇、面色及血氧飽和度變化，聽診雙肺呼吸音情況，注意有無呼吸窘迫現(xiàn)象。

2.2 呼吸道護理 術(shù)后予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，根據(jù)血氧飽和度情況調(diào)節(jié)氧流量。指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰、深呼吸、腹式呼吸及吹氣球，予氧氣霧化吸入，每天2～3次，霧化吸入后根據(jù)病情輔以叩背，鼓勵咳嗽咳痰，并注意觀察痰液的色、質(zhì)、量。對于痰液無力咳出者，可壓迫氣管，刺激咳嗽，或用鼻導(dǎo)管刺激法誘導(dǎo)患者主動排痰[3]。

2.3 胸腔引流管的護理 保持胸腔引流裝置密閉，水封瓶長玻璃管沒入水中2～3cm，過深胸內(nèi)積血、積氣不易排出，過淺有瓶內(nèi)空氣倒吸入胸腔的危險。更換引流瓶或運送病人時，必須先雙重夾閉引流管上段，以防空氣進入胸膜腔。注意妥善固定引流管，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm，檢查有無堵塞、折疊、扭曲，經(jīng)常擠壓引流管，保持引流通暢，觀察水封瓶內(nèi)水柱波動情況，并記錄引流液的色、質(zhì)、量，有無氣體溢出，術(shù)后48～72h，引流量明顯減少且顏色變淡，無氣體溢出，24h引流液小于50ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。拔管后觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。

2.4 疼痛的護理 由于多發(fā)肋骨骨折的疼痛，病人不敢深呼吸、咳嗽，特別是體弱和以前有慢性肺部疾患者，可引起嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥。常規(guī)予胸帶固定，應(yīng)用藥物止痛，但強效止痛藥如：嗎啡、杜冷丁、可待因不應(yīng)輕易使用，因為這些藥物可抑制呼吸，減少咳嗽反射。必要時可給予持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，患者咳嗽排痰時協(xié)助按壓胸部，減少胸部正壓，減輕疼痛。

2.5 康復(fù)鍛煉

2.5.1 指導(dǎo)患者術(shù)后6h開始鍛煉肺功能，如深呼吸、腹式呼吸、吹氣球訓(xùn)練，每天3次，每次各10 min。

2.5.2 指導(dǎo)患者進行漸進式患側(cè)上肢功能鍛煉。手術(shù)當(dāng)天進行手部握拳運動，術(shù)后第1天進行肘部屈伸運動，術(shù)后第2天開始梳頭運動，術(shù)后第3天進行上臂運動，術(shù)后第4天開始肩部運動，每天鍛煉3次，每次5～10min。

2.5.3 鼓勵患者早期下床活動，促進肺復(fù)張，及早拔除胸腔閉式引流管。

2.6 出院指導(dǎo) 出院后前3個月每月復(fù)查1次，以后根據(jù)病情隨訪半年以上。注意休息，避免重體力活動，加強營養(yǎng)，預(yù)防呼吸道感染。

3 小結(jié)

電視胸腔鏡手術(shù)是90年代新開展的一種手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點。多發(fā)肋骨骨折行胸腔鏡下肋骨釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后護理重點是保持呼吸道通暢，及時止痛，注意觀察病情變化，做好胸腔閉式引流護理，注重患者康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，這些都是促進疾病康復(fù)的關(guān)鍵。

[1]肖接承，華菲，朱江，等.鎳鈦合金環(huán)抱器肋骨內(nèi)固定在合并連枷胸的多發(fā)傷救治中的價值[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27（9）：806－808.

[2]費軍，余洪俊，黃顯凱，等.連枷胸手術(shù)內(nèi)固定器械的選擇和意義[J].創(chuàng)傷外科雜志，2003，5（4）：310－311.

[3]陳春麗，吳冬梅.胸腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理[J].河北醫(yī)學(xué)，2009，15（2）：218－220.