王文華 趙來 修玉才

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma MM)是 B淋巴細(xì)胞異常增殖的惡性腫瘤性疾病，占所有癌癥的 1%，在所有血液病中占10%。美國東部腫瘤協(xié)作組的 E9486臨床試驗(yàn)對初治 MM進(jìn)行傳統(tǒng)化療，完全緩解率(CR)為 13%[1];大劑量化療后長期干細(xì)胞支持治療，也只有 1/3的患者無病存活，殘存病灶的復(fù)發(fā)是治療失敗的主要原因。在對腫瘤靶抗原不斷的探索發(fā)現(xiàn)并對其特性逐步認(rèn)識后，人們更多地認(rèn)可利用患者自身免疫系統(tǒng)識別和消滅殘余的癌細(xì)胞以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的化療方法。本文就近年來作為新的可供選擇的免疫治療策略綜述如下。

1 MM患者樹突狀細(xì)胞(dendritic cell，DC)免疫功能的改進(jìn)。

DC是體內(nèi)最有效的抗原遞呈細(xì)胞(APC)，具有獨(dú)特的致敏 T細(xì)胞能力，可誘導(dǎo)細(xì)胞毒性 T細(xì)胞(CTL)生成，因此 DC在抗腫瘤免疫反應(yīng)中起著最為關(guān)鍵的作用。獨(dú)特型蛋白(ld)是由骨髓瘤漿細(xì)胞分泌的單克隆免疫球蛋白，帶有特異的抗原決定簇，基于 ld的免疫療法，被 DC攝取、加工、提呈給 T細(xì)胞，并使其活化、經(jīng)過反復(fù)刺激后，在 MM患者體內(nèi)產(chǎn)生了包含和在內(nèi)的特異的CTL系統(tǒng)，識別并殺傷表達(dá)個體獨(dú)特型蛋白 Ig的 MM細(xì)胞[2，3]。然而 MM患者血循環(huán)中的 DC常表現(xiàn)功能異常，在與健康對著組的試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，MM患者單核細(xì)胞源性 DC(MoDCs)表型和功能存在缺陷，其成熟的 MoDCs CD1a、CD 40、CD 80和 HLA-DR表達(dá)水平降低，并且在激活同種異體 T細(xì)胞、抗原提呈、激活MM自體抗原特異的T細(xì)胞方面的能力低下，導(dǎo)致這一異常的原因可能是細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-6(IL-6)，P38和 SATA3的活化并抑制了祖細(xì)胞中 MEK/ERK的信號通路，以 IL-6的特異性抗體、P38活化抑制劑，可以糾正這些異常，恢復(fù) MM患者的 DC的功能[4]。國內(nèi)學(xué)者從MM患者外周血中分離獲取 DC前體細(xì)胞[5]，使用 GM-CSF、IL-4與腫瘤壞死因子-α(TNF-α)誘導(dǎo)分化促成熟.加入 MM患者的 M蛋白F(ab')2片段(Id)，誘導(dǎo) MM腫瘤特異性CTL.結(jié)果GM-CSF、IL-4和TNF-α配伍可有效地從 MM患者外周血單核細(xì)胞中誘導(dǎo)出大量成熟的功能性DC，MM患者自體血清 1 d沖擊致敏的成熟 DC能夠顯著地提高T細(xì)胞的增殖能力，并且使幼稚 T細(xì)胞活化成為腫瘤獨(dú)特型 CTL，CTLs進(jìn)而能夠產(chǎn)生針對自體 MM細(xì)胞的抑制性殺傷反應(yīng)，說明以 DC為基礎(chǔ)的疫苗可在 MM免疫治療中發(fā)揮重要的作用。然而 Masih等[6]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)以 DC把免疫球蛋白提呈給進(jìn)展中的 MM患者體內(nèi)T細(xì)胞時顯示出MHCⅡ類依賴性反應(yīng)性增生，但 CD+T

8細(xì)胞反應(yīng)和 Th1細(xì)胞的激活長期處于低水平或?yàn)榱?，而Th2細(xì)胞活化并表達(dá)相應(yīng)的細(xì)胞因子。故認(rèn)為 MM體內(nèi)激活的T細(xì)胞存在免疫球蛋白依賴的自身調(diào)節(jié)機(jī)制。這種活化的 Th2及其分泌的細(xì)胞因子可刺激B淋巴細(xì)胞增殖，因而有可能促進(jìn)腫瘤的生長和進(jìn)一步惡化。面對復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，不斷探索MM的發(fā)病機(jī)制，以達(dá)到精確調(diào)節(jié)，并使DC選擇性地提呈抗原，是未來學(xué)者應(yīng)著重研究的課題。研究表明:在粒-單集落刺激因子和白細(xì)胞介素作用下，以外周血單核細(xì)胞為 DC前體制備 DC，取材方便，制備較簡單，獲得率高，可滿足臨床治療的需求，隨著對DC和腫瘤免疫研究的深入，利用DC進(jìn)行腫瘤免疫治療目前已在臨床試用或進(jìn)入Ⅰ期、Ⅱ期臨床試驗(yàn)，相信在我國臨床廣泛的常規(guī)應(yīng)用DC治療包括MM在內(nèi)的腫瘤疾病為期不遠(yuǎn)。

2 治療MM新的免疫靶抗原

(1)LB-ADIR-IF異基因造血干細(xì)胞移植后在移植物抗腫瘤作用和抗宿主病中，次要組織相容性抗原(mHags)發(fā)揮著重要作用。采用生化技術(shù)和質(zhì)譜技術(shù)確認(rèn)一種新的 MM瘤細(xì)胞表面多肽，是由人類ATP依賴干擾素反應(yīng)(ADIR)基因編碼的，稱為 LB-ADIR-IF，他可誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞抗腫瘤反應(yīng)，并且 LBADIR-IF表達(dá)的多少取決于造血細(xì)胞激活狀態(tài)，LB-ADIR-IF可能是一個合適的實(shí)施細(xì)胞免疫治療的靶抗原[7]。(2)透明質(zhì)酸受體(RHAMM)在急性髓系白血病，骨髓增生異常綜合征和MM患者體內(nèi)，RHAMM可介導(dǎo)抗原引發(fā)的體液和細(xì)胞雙相免疫反應(yīng)。有研究在第一階段臨床試驗(yàn)中對 10例患者接種 R 3(ILSLELMDKL)，即一種高度免疫原性的衍生于 RHAMM的T細(xì)胞表面多肽，結(jié)果 4例MM中有 2例自由輕鏈水平減少。因此RHAMM-R 3肽的接種可以誘導(dǎo) MM患者免疫學(xué)和臨床的改善，這種受體有望成為將來免疫治療新的選擇[8]。(3)ULBP2-BB4免疫系統(tǒng)無法識別和殺死MM中的惡性漿細(xì)胞，部分原因是自然殺傷(NK)細(xì)胞無效激活，更無力識別和攻擊瘤細(xì)胞。一種新型重組的雙功能蛋白(ULBP2-BB4)，能強(qiáng)烈地激活幼稚的 NK細(xì)胞，主要表現(xiàn)在大幅度增加干擾素的分泌，在體內(nèi)，當(dāng) ULBP2結(jié)合在活化的 NK細(xì)胞受體 NKG 2D上時，BB 4部分與 CD 138結(jié)合，研究顯示CD138在包括MM在內(nèi)的各種惡性腫瘤中呈現(xiàn)過度表達(dá);體外ULBP2-BB4可增強(qiáng) NK細(xì)胞介導(dǎo) 2種CD138+的 MM細(xì)胞溶解，資料表明這種新的合成物在MM患者的臨床免疫治療中具有潛在的用途[9]。(4)NKG2D眾多的證據(jù)表明，NK細(xì)胞在控制MM進(jìn)展中起著重要的作用，提高NKG2D配體的表達(dá)水平，可以誘導(dǎo) MM細(xì)胞 DNA損傷反應(yīng)，但目前尚不清楚DNAM-1配體的調(diào)節(jié)機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)常用于治療 MM的藥物如阿霉素，馬法蘭和硼替佐米，小劑量治療骨髓瘤細(xì)胞可上調(diào)DNAM-1和 NKG 2D配體的表達(dá)，同時又可增加 NK細(xì)胞脫顆粒，這也正是 NKG2D和DNAM-1結(jié)合的主要分子。總之，NK細(xì)胞作用機(jī)制是通過激發(fā)其不同配體的表達(dá)上調(diào)，達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞[10]。(5)NY-ESO-1和 BCMA特異性抗原腫瘤免疫療法可清除微小殘留病灶，已作為一種新的治療 MM方法而應(yīng)用于臨床。Rhee等[11]NY-ESO-1在預(yù)后不良且具有細(xì)胞遺傳異常特性的MM患者和復(fù)發(fā)的MM患者體內(nèi)高度表達(dá)(與正常人比較，60%對 31%P=0.004)。同時用酶聯(lián)免疫實(shí)驗(yàn)檢測到了特異的自發(fā)的 NY-ESO-1抗體，NY-ESO-1陽性的 MM患者為 30%，具有細(xì)胞遺傳異常特性的患者為70%，NY-ESO-1陰性的 MM患者和健康供者未發(fā)現(xiàn)此抗體。根據(jù)腫瘤負(fù)荷和染色體異常情況觀察發(fā)現(xiàn)，50%的癌癥患者具有特異的 NY-ESO-1，并且能引起自發(fā)的特異性體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)，使癌細(xì)胞死亡，有利于病程轉(zhuǎn)歸。因其表達(dá)模式的特點(diǎn)，屬于CT抗原，除了睪丸內(nèi)精原細(xì)胞外機(jī)體大多數(shù)組織中此類抗原長期處于靜止期，在 30%～40%以上的各種類型癌細(xì)胞都表達(dá)這種抗原。Bellucci等[12]報道:在異基因造血干細(xì)胞移植(HSCT)后復(fù)發(fā)的 MM患者，供者淋巴細(xì)胞輸注(DLI)可誘導(dǎo)有效的移植物抗腫瘤反應(yīng)。最近的研究證實(shí)在 DLI后完全緩解的患者體內(nèi)存在針對一系列腫瘤相關(guān)抗原的特異性抗體，其中誘導(dǎo)強(qiáng)烈細(xì)胞溶解的抗體反應(yīng)的分化抗原為BCMA，BCMA存在于正常的 B淋巴細(xì)胞和MM細(xì)胞表面，是腫瘤壞死因子超家族的跨膜受體，通過利用轉(zhuǎn)染細(xì)胞表達(dá) BCMA，患者血清中的抗體能和細(xì)胞表面的BCMA發(fā)生反應(yīng)，直接淋巴細(xì)胞注射過的患者血清可以誘導(dǎo)補(bǔ)體介導(dǎo)的溶細(xì)胞和抗體依賴的轉(zhuǎn)染細(xì)胞的細(xì)胞毒性及早期腫瘤細(xì)胞表達(dá)BCMA，這些結(jié)果表明MM細(xì)胞的 BCMA是供者 B-細(xì)胞免疫的靶抗原，細(xì)胞表面的BC-MA抗體應(yīng)答直接歸因于體內(nèi)腫瘤的排斥反應(yīng)。綜合上述觀點(diǎn)增加了對癌癥抗原表達(dá)特別是將來對MM免疫反應(yīng)的了解，為協(xié)調(diào)針對 MM內(nèi)的NY-ESO-1或BCMA癌癥抗原的免疫反應(yīng)，形成了具有治療潛力的工作指南。誘導(dǎo)或增強(qiáng)特異的細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)，對消除微小殘余癌細(xì)胞也許成為另一種治療方式，從而可大大改善MM患者的預(yù)后。

3 干擾素和NK 4的作用。

(1)為了探討人類抗-HLD-DR抗體 1D09C 3在MM中的治療效果，作者重新評估了CD138+細(xì)胞表達(dá)的 HLA-DR，并分析了干擾素-γ(IFN-γ)對MM細(xì)胞系表達(dá) HLA-DR上調(diào)的作用，并測試了體內(nèi)外 1D 09C3單獨(dú)或與 IFN-γ聯(lián)合作用的效果，1D09C 3誘導(dǎo)細(xì)胞死亡主要與 HLA-DR表達(dá)有關(guān)，由 IFN-γ誘導(dǎo)的 HLA-DR表達(dá)并能重建腫瘤細(xì)胞對 1D 09C3的敏感性，實(shí)驗(yàn)顯示在體內(nèi)干擾素聯(lián)合1D 09C3治療明顯地提高了非肥胖糖尿病/嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷小鼠的中位生存期。結(jié)果表明 1/4的MM患者 CD138+細(xì)胞表達(dá) HLA-DR，IFN-γ誘導(dǎo) HLA-DR表達(dá)上調(diào)大大增強(qiáng)了 1D 09C3體內(nèi)抗腫瘤活性[13]。(2)肝細(xì)胞生長因子(HGF)可促進(jìn)細(xì)胞生長和運(yùn)動，并增加血管的形成，MM細(xì)胞可產(chǎn)生 HGF，并使血液中 HGF濃度明顯升高，表明 HGF在 MM發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用。NK4是一種 HGF拮抗劑，在結(jié)構(gòu)上與血管抑素具有同源性，以往的研究顯示NK 4可抑制依賴 HGF誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，體外試驗(yàn)表明，NK 4通過抗血管生成來抑制MM細(xì)胞增殖，說明以 HGF作為NK 4的靶向目標(biāo)可以成為一種新的治療MM方法[14]。

4 骨髓瘤骨病

Dickkopf-1(DKK 1)是由 MM分泌的一種可溶性Wnt信號抑制因子，他可通過抑制成骨細(xì)胞的分化導(dǎo)致溶骨骨病，研究實(shí)驗(yàn)顯示 DKK 1在 MM溶骨性骨病中起著關(guān)鍵的作用，阻遏DKK 1的活性可減少溶骨性骨病的吸收，增加骨的形成，有助于控制 MM的生長[15]。Wang等[16]發(fā)現(xiàn)卵巢切除后小鼠骨小梁內(nèi)膜中的成骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞可表達(dá)高濃度的 DKK 1和RANKL(一種由骨髓瘤細(xì)胞產(chǎn)生的破骨細(xì)胞刺激因子)，且骨量損失明顯增加，而皮下注射人 RANKL單克隆抗體用于治療絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松可有效抑制骨的吸收，并被認(rèn)為是安全可靠的[17]。BMPs一種轉(zhuǎn)化生長因子，具有刺激成骨的功能，Tian等[18]研究發(fā)現(xiàn)DKK1可抑制由BMPs-2誘導(dǎo)的骨堿性磷酸酶的表達(dá)，這種抑制作用可被人重組DKK 1抗體解除。

隨著對 MM瘤細(xì)胞的特異性標(biāo)志物的深入了解，對癌細(xì)胞與免疫系統(tǒng)之間作用的研究不斷拓展，分離純化和誘導(dǎo)單核細(xì)胞獲取 DC技術(shù)的成熟和廣泛應(yīng)用，以DC瘤苗提供有效的特異性免疫，使MM的免疫療法進(jìn)一步提高療效，改善患者預(yù)后，并最終達(dá)到根治 MM將成為可能。

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