汪志強(qiáng)

（湖北行政學(xué)院學(xué)報(bào)編輯部，湖北武漢 430022）

我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的困境及其紓解

汪志強(qiáng)

（湖北行政學(xué)院學(xué)報(bào)編輯部，湖北武漢 430022）

Richard A．Musgrave認(rèn)為，政府有三個(gè)方面的經(jīng)濟(jì)職能。其中，提供公共產(chǎn)品和服務(wù)是其最重要的經(jīng)濟(jì)職能之一。無論是出于社會(huì)責(zé)任的考慮還是因?yàn)槭袌?chǎng)失靈的原因，政府都有義務(wù)向公眾提供公共產(chǎn)品與服務(wù)。黨的十七大把“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”確立為全面建設(shè)小康社會(huì)的重要目標(biāo)之一，所以政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中需要積極介入并承擔(dān)起應(yīng)有的責(zé)任。建國以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生改革主要經(jīng)過了全能型政府主導(dǎo)的“大衛(wèi)生”模式和“市場(chǎng)化”導(dǎo)向的基本醫(yī)療服務(wù)模式，但仍存在醫(yī)療資源配置不均、個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用上漲過快、不同群體享受的醫(yī)療保障待遇差距大等問題。因此，必須制定具有公益性和均等化特點(diǎn)的服務(wù)目標(biāo)、構(gòu)建多元化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、創(chuàng)設(shè)具有均等化導(dǎo)向的財(cái)政制度，以促進(jìn)政府更好地為人民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；政府；責(zé)任

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為服務(wù)于每個(gè)國民身心健康的社會(huì)事業(yè)，是政府為其國民提供的基本公共服務(wù)之一。從理論上說，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度的建立和發(fā)展深受經(jīng)濟(jì)學(xué)、政治學(xué)、社會(huì)學(xué)、公共政策學(xué)等學(xué)科的理論影響，其中起主導(dǎo)作用的是經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，這是各國分析和評(píng)價(jià)的主要理論依據(jù)。在眾多經(jīng)濟(jì)學(xué)理論中，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、凱恩斯經(jīng)濟(jì)學(xué)和自由經(jīng)濟(jì)學(xué)三種理論對(duì)發(fā)達(dá)國家基本衛(wèi)生保健制度的建立產(chǎn)生的影響最大。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論提出了社會(huì)保障理論三點(diǎn)基本價(jià)值取向，即公平性、普遍性和福利性，對(duì)各國社會(huì)保障的建立與發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。20世紀(jì)40年代，英國倫敦經(jīng)濟(jì)學(xué)院院長(zhǎng)貝弗里奇教授發(fā)表了題為《社會(huì)保障及有關(guān)的服務(wù)》的報(bào)告，提出了社會(huì)保障的三個(gè)核心原則，即普遍性原則、政府統(tǒng)一管理原則和全面保障原則或公民需要原則，為現(xiàn)代社會(huì)保障理論的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。凱恩斯經(jīng)濟(jì)學(xué)理論以需求管理為基礎(chǔ)建立了社會(huì)保障理論，塑造了西方國家經(jīng)濟(jì)的基本體制，強(qiáng)調(diào)政府對(duì)市場(chǎng)的有效干預(yù)，提出把“均衡器”這樣一種價(jià)值觀念輸入包括醫(yī)療保障服務(wù)在內(nèi)的社會(huì)保障體系，即社會(huì)保障是國家干預(yù)經(jīng)濟(jì)的重要手段，也是調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的“均衡器”或“穩(wěn)定器”，它的意義是將市場(chǎng)自由原則與社會(huì)公平結(jié)合在一起。此外，自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)理論在西方經(jīng)濟(jì)學(xué)中根深蒂固、淵源甚深。這三種理論都說明，在構(gòu)建基本衛(wèi)生服務(wù)制度中，政府的投入及其作用是非常有必要的。

多年以來，“看病難、看病貴”問題一直是困擾我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的熱點(diǎn)問題，中國是一個(gè)有著13億多人口的社會(huì)主義大國，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的高低不僅與人民群眾的身體健康密切相關(guān)，而且影響到整個(gè)社會(huì)的穩(wěn)定發(fā)展。在我國，基于人的基本健康權(quán)利以及黨的立黨為公、執(zhí)政為民的政治理念，決定了政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的地位和作用以及在國民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的責(zé)任，必須為人民群眾提供價(jià)廉、方便、合理的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。而我國目前基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀和問題的產(chǎn)生與建國以來所形成的醫(yī)療衛(wèi)生供給模式不無關(guān)系。

一、歷史的摹寫：我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的模式分析

如果以1978年的改革開放為分界線，那么我國新醫(yī)改之前主要存在著兩種基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，即改革開放前的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期政府主導(dǎo)的“大衛(wèi)生”模式和改革開放之后的“市場(chǎng)化”導(dǎo)向模式。

（一）計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期政府主導(dǎo)的“大衛(wèi)生”模式

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國政府通過計(jì)劃手段配置衛(wèi)生資源，政府、國有企業(yè)和集體經(jīng)濟(jì)組織幾乎包攬了所有醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的情況下，我國通過這種以較少的投入獲得了較大的產(chǎn)出的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方式，使我國基本建成了覆蓋廣大城鄉(xiāng)的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，衛(wèi)生服務(wù)具有極強(qiáng)的可及性，社會(huì)公平性也得到基本體現(xiàn)，居民健康水平明顯提高。但是也同時(shí)存在著衛(wèi)生資源配置不合理、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏活力、醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)嚴(yán)重問題。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和收入的提高，人們的醫(yī)療服務(wù)需求不斷提高并呈現(xiàn)多樣化，客觀上要求供給體制的多元化與之相適應(yīng)。而單一的供給體制無法滿足人們的需求，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置無效率且公平性差。不難看出，這一時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生供給模式有著鮮明的時(shí)代特點(diǎn)：第一，政府高度重視公共衛(wèi)生在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的核心地位。從機(jī)構(gòu)建設(shè)重點(diǎn)來看，政府更重視基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，在籌資方式上也傾向于將公共資源向初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移；第二，政府重視城鄉(xiāng)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。這一時(shí)期，中國政府用較短的時(shí)間就建立起了縣、鄉(xiāng)（公社）、村（大隊(duì)）三級(jí)醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)；第三，這一時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由于有著鮮明的“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”色彩，所以各級(jí)政府間的配合與協(xié)作比較默契。中央政府主要負(fù)責(zé)整體規(guī)劃以及制定、完善醫(yī)療衛(wèi)生政策，還包括負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的籌資工作，并且將資金在全國進(jìn)行合理配置，使各地居民享受到均等化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。地方政府主要負(fù)責(zé)將中央的政策具體落實(shí)，盡可能的為地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造各種有利條件，使之能更好地為當(dāng)?shù)鼐用穹?wù)。

這一時(shí)期，我國醫(yī)療衛(wèi)生供給模式取得了明顯的績(jī)效，正如國務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部副部長(zhǎng)葛延風(fēng)所言，“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，在整個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標(biāo)達(dá)到了中等收入國家的水平，成績(jī)十分顯著，被一些國家機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)為發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范?！保?］在這一時(shí)期，我國建立起了包括“衛(wèi)生防疫、婦幼保健、地方病控制、國境衛(wèi)生檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)在內(nèi)的、基本完整的公共衛(wèi)生體系?！保?］

當(dāng)然，這一時(shí)期的供給模式也存在不少缺陷，主要表現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范圍較小、總體技術(shù)水平偏低；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行政化、資源配置非效率化；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理缺乏制度保障等問題，但總體來說，這一時(shí)期由政府主導(dǎo)的“大衛(wèi)生”模式適應(yīng)了當(dāng)時(shí)的中國國情，其歷史績(jī)效令世人關(guān)注。

（二）改革開放之后“市場(chǎng)化”導(dǎo)向模式

1978年12月，中共十一屆三中全會(huì)拉開了中國改革開放的序幕，“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”的發(fā)展思路在社會(huì)各行各業(yè)都成了核心指導(dǎo)思想，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也不例外。政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進(jìn)行了多方面的改革：首先，中央政府開始逐步放開地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營權(quán)，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)從政府撥款之外的途徑來獲取所需經(jīng)費(fèi)。在“給政策不給錢”的大環(huán)境下，各大醫(yī)院紛紛以貸款的方式自籌經(jīng)費(fèi)，大量購買設(shè)備、擴(kuò)大病床數(shù)量，以化解醫(yī)療資源嚴(yán)重短缺的現(xiàn)實(shí)窘境。其次，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織和運(yùn)營方式開始向自主化、市場(chǎng)化嬗變。在市場(chǎng)化力量的推動(dòng)下，中國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型拉開了市場(chǎng)變革的序幕。從20世紀(jì)80年代末開始，國務(wù)院下發(fā)文件鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)行“以副補(bǔ)主”，組織多余人員舉辦直接為醫(yī)療衛(wèi)生工作服務(wù)的第三產(chǎn)業(yè)和小型工副業(yè)。第三，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)由公益性轉(zhuǎn)向盈利性。在20世紀(jì)90年代之后，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)邁向了市場(chǎng)化、商業(yè)化的道路，本來以追求公益性為目標(biāo)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰非笮б?、利?rùn)為目的的盈利機(jī)構(gòu)。

然而，隨著醫(yī)院市場(chǎng)化改革進(jìn)程的不斷推進(jìn)，它所暴露出來的弊端也日益顯現(xiàn)，其中以老百姓強(qiáng)烈反映的看病難、看病貴等問題尤為突出，醫(yī)院的公益性身份在市場(chǎng)化的浪潮下也逐步退卻。醫(yī)療改革一度陷入兩難的境地：圍繞政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)改革，中國醫(yī)改進(jìn)入“大爭(zhēng)論時(shí)期”。

當(dāng)然，這一階段的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也取得了一定的成果。在國家擴(kuò)大供給政策的作用下，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)形成了多渠道、多層次籌集衛(wèi)生資源的格局，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民間經(jīng)濟(jì)力量的共同努力使得這一時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力全面提高。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯增加，技術(shù)裝備質(zhì)量明顯改善，醫(yī)療衛(wèi)生人員的隊(duì)伍迅速擴(kuò)大。這一時(shí)期，社會(huì)基本改變了醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏、人民缺醫(yī)少藥的局面。

盡管這一時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)取得了較大的進(jìn)步，但改革帶來的負(fù)面效果影響深遠(yuǎn)。國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生長(zhǎng)達(dá)20多年的體制改革給出的評(píng)價(jià)是“總體上來說，改革是不成功的”。一方面，這一階段的醫(yī)療衛(wèi)生改革使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)公平性下降。2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)成員國衛(wèi)生分配公平性的評(píng)估排序中，中國列188位，倒數(shù)第4［3］。另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效偏低，對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)成員國的衛(wèi)生總體績(jī)效評(píng)估排序中，中國僅列144位［2］。2003年SARS危機(jī)將中國的醫(yī)療衛(wèi)生缺陷暴露無遺，不但造成了人民生命和財(cái)產(chǎn)的損失，而且影響了國民經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)行，甚至給中國的國際形象大打折扣。

不難看出，20世紀(jì)80年代的市場(chǎng)化改革方向，使我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展陷入困局。

二、實(shí)踐中的迷惑：我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在的困局

指導(dǎo)思想上的迷思必然導(dǎo)致實(shí)踐過程中的迷局。總體來看，市場(chǎng)化改革的狂飆突進(jìn)導(dǎo)致了我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題叢生：

（一）醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均

宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為經(jīng)濟(jì)資源具有稀缺性，而人類的需求具有無限性，衛(wèi)生資源屬于經(jīng)濟(jì)資源的范疇，同樣具有稀缺性。要使衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展協(xié)調(diào)一致，相互促進(jìn)，必須按照“公平、合理、高效”的原則，把有限的衛(wèi)生資源配置到能夠取得最大社會(huì)效益的地方。然而，中國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)長(zhǎng)期以來實(shí)行“城市偏向型”的投入模式，當(dāng)前，全國的醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在大城市，其中優(yōu)質(zhì)資源又都集中在國有大中型醫(yī)院，導(dǎo)致農(nóng)村基層的醫(yī)療衛(wèi)生資源較為缺乏。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國70%人口在農(nóng)村，而農(nóng)村擁有的衛(wèi)生資源僅占總數(shù)的20%，只占全國人口30%的城鎮(zhèn)所占有的衛(wèi)生資源達(dá)到80%［4］。這種資源配置的不合理進(jìn)一步產(chǎn)生了以下幾個(gè)問題：第一，醫(yī)療資源的高度不均，不僅影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展，而且還給普通百姓看病造成諸多困難。對(duì)于城市居民來說，醫(yī)療資源緊張的局面并不因他們身處“中心”而有所緩解，患者過多涌到城市，城里人一樣感到看病難。對(duì)于農(nóng)村居民來說，除了掛號(hào)難、住院難之外，還多了吃、住、行等費(fèi)用，有時(shí)候這些開銷甚至比看病本身還多。第二，我們雖然建立了三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，但并未發(fā)揮其應(yīng)有的作用。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未明確職責(zé)定位和關(guān)系定位，大醫(yī)院和中、小醫(yī)療機(jī)構(gòu)間不是互補(bǔ)和指導(dǎo)關(guān)系，而是相互的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。因此，病人花同樣的錢，自然愿意選擇大的醫(yī)院進(jìn)行診治，以至于大量的感冒、肺炎病人都來到大醫(yī)院，甚至闌尾炎手術(shù)也要到大醫(yī)院進(jìn)行治療。大醫(yī)院門庭若市，處于一種人滿為患的狀態(tài)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療設(shè)施均顯嚴(yán)重不足，而更多基層醫(yī)院的醫(yī)生無所事事，醫(yī)療水平和技能日漸衰退。在醫(yī)療資源上造成了一種極大的浪費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療資源配置不合理。第三，患者傾向于到大城市醫(yī)院就醫(yī)使得基層醫(yī)療設(shè)備的利用率下降。據(jù)資料顯示，全國2006年縣及縣以上醫(yī)院綜合病床使用率為72．4%，而主要為農(nóng)民服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則僅有42．2%。［5］

（二）個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用上漲過快

醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快已被社會(huì)各界廣泛關(guān)注。如果我們對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲的原因進(jìn)行分析就會(huì)發(fā)現(xiàn)，在1994年國家分稅制改革之后，地方的財(cái)政大權(quán)上移，高度集中在中央，而事權(quán)仍然固定在地方，這使得各地的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所需資金主要依賴地方財(cái)政，各地的醫(yī)療衛(wèi)生狀況主要取決于地方的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政收入。這使得一些經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的政府無法提供足夠的財(cái)政資金來支持基本醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展。與政府投入資金減少相反，個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用近年來快速上漲，漲幅甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過城鄉(xiāng)居民收入。按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算，在1989年至2001年間，城鎮(zhèn)居民人均收入增長(zhǎng)了544%，農(nóng)村居民人均收入增長(zhǎng)慢的多，只有393%，在同一時(shí)期，診療費(fèi)和住院費(fèi)分別增長(zhǎng)了965%和998%［6］?？梢姡t(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度幾乎是城市居民人均收入的一倍，是農(nóng)村居民人均收入的兩倍，這樣的增長(zhǎng)速度對(duì)于城市居民來說都難以接受，遑論農(nóng)村居民。仔細(xì)分析，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的原因主要在于：首先，醫(yī)療市場(chǎng)上的供需雙方即醫(yī)患之間信息不對(duì)稱?；颊咴卺t(yī)院求診時(shí)，由于對(duì)藥品療效以及用藥情況知之甚少，因此只能委托有豐富專業(yè)知識(shí)的人來代理患者本人決定治療方案及用藥的種類和數(shù)量。這種委托——代理關(guān)系使得患者處于不利地位。作為代理人的醫(yī)生或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)很可能出于自身利益利用其自身的信息優(yōu)勢(shì)盡可能地給患者多開藥、多做不必要的檢查或者延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，這樣患者就會(huì)承擔(dān)額外的交易費(fèi)用，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲；其次，政府定價(jià)的藥品在成本核算時(shí)虛高。由于藥品生產(chǎn)過程比較復(fù)雜、技術(shù)性較強(qiáng)，政府主管部門難以了解各種藥品準(zhǔn)確的成本消耗，因此對(duì)其價(jià)格不能進(jìn)行有效監(jiān)管，使得一些藥品價(jià)格虛高。

（三）國民醫(yī)保待遇差距太大

據(jù)衛(wèi)生部原副部長(zhǎng)殷大奎透露，中國政府投入的醫(yī)療費(fèi)用中，80%是為了850萬以黨政干部為主的群體服務(wù)，剩下的13億人只能分享20%的醫(yī)療資源［7］。很明顯，這樣使用醫(yī)療資源既沒有效率也缺乏公平。與黨政干部的醫(yī)療保障情況相反的是，根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局的一次農(nóng)民工醫(yī)療衛(wèi)生情況調(diào)查顯示，在務(wù)工期間生病時(shí)，只有32．01%的農(nóng)民工會(huì)去正規(guī)醫(yī)院就診，2／3以上的農(nóng)民不去正規(guī)醫(yī)院看?。?］，主要是正規(guī)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用過高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了農(nóng)民工可以承受的范圍。以社會(huì)不同階層或者不同職業(yè)來劃分其在享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)可獲得的不同檔次服務(wù)已經(jīng)成為社會(huì)的一種普遍現(xiàn)象。國家倡導(dǎo)“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化”不應(yīng)該只是一句口號(hào)，而應(yīng)化為改變現(xiàn)實(shí)的具體行動(dòng)。在“均等化”目標(biāo)下，政府應(yīng)該為弱勢(shì)群體的基本醫(yī)療保障多做考慮。

三、現(xiàn)實(shí)的訴求：我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的路徑選擇

胡錦濤總書記在黨的十七大報(bào)告中提出，中國到2020年的衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)是：人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。無疑，胡錦濤總書記這個(gè)講話精神，是造福民生、推進(jìn)我國基本醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的一個(gè)基本目標(biāo)和總體要求，為我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革指明了方向。而要突破我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的困局，我們還必須做好以下幾個(gè)方面的工作：

（一）構(gòu)建多元化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

政府應(yīng)努力建立以公有制為主體，多種所有制并存的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，是一個(gè)國家國民健康政策的核心部分，是由政府統(tǒng)一組織、向居民公平提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的健康保障制度。該體系的主要內(nèi)容和形式是：以公共財(cái)政為主要資金渠道，以公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、城市社區(qū)衛(wèi)生和農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主要服務(wù)載體，以基本藥物和適宜醫(yī)療技術(shù)為手段，以居民公平享有為目標(biāo)，向城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供公共衛(wèi)生服務(wù)，通過合理收費(fèi)提供基本醫(yī)療服務(wù)。［8］

中國的人口基數(shù)大、總數(shù)多，要完全靠國家財(cái)政資金來為人民群眾提供完善的醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)有很大的難度同時(shí)也不符合中國的實(shí)際國情。政府應(yīng)堅(jiān)持非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本。政府舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受政府的財(cái)政補(bǔ)助，主要職能是提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指醫(yī)療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟(jì)回報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其主要是對(duì)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的一種補(bǔ)充。衛(wèi)生行政管理部門必須對(duì)營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、制定服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格等方面進(jìn)行監(jiān)督管理，規(guī)范市場(chǎng)服務(wù)。

（二）制定具有公益性、均等化特點(diǎn)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)

公益性曾經(jīng)是我國醫(yī)療體制的核心。從1949年到1978年，我國建立起了由公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療組成的福利性醫(yī)療保障制度。在農(nóng)村建立的合作醫(yī)療，使一批接受過短期培訓(xùn)的農(nóng)村醫(yī)療人員（赤腳醫(yī)生）在保持農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí)為村民提供醫(yī)療服務(wù)，曾被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最少的投入獲得最大健康收益”的“中國模式”。

改革開放以后，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本走向是商業(yè)化、市場(chǎng)化，雖然通過競(jìng)爭(zhēng)以及私營資本的介入，中國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能向病人提供更多的床位，醫(yī)院技術(shù)裝備水平和醫(yī)生素質(zhì)也大大提高，但也帶來了公平性下降和衛(wèi)生投入效率低下等后果。

歷史告訴我們，上世紀(jì)80年代開始的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革失敗最關(guān)鍵的原因是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過度市場(chǎng)化、商業(yè)化進(jìn)而導(dǎo)致服務(wù)的公益性缺失?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)符合公共產(chǎn)品的基本特征，對(duì)于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、促進(jìn)全體社會(huì)成員的和諧不可或缺，而市場(chǎng)又不能有效提供，政府理應(yīng)成為主要提供者。

從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最直接的提供者——醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的角度來看，必須要把服務(wù)的理念從追求盈利性轉(zhuǎn)變?yōu)樽非蠊嫘裕槐仨氁选瓣P(guān)心醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展的注意力”轉(zhuǎn)移到“關(guān)心全社會(huì)、關(guān)心人民群眾的利益、健康”上來。從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理者——政府的角度來看，自己有義務(wù)通過建立一套廣覆蓋的公共服務(wù)體系來保障基本醫(yī)療衛(wèi)生在人群和地域之間的社會(huì)公平，使得廣大人民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到普遍的滿足，而不因支付能力的差異造成可以享受到的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的差異。

均等化是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)追求的核心目標(biāo)。所謂基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，是指每個(gè)公民無論其性別、年齡、種族、職業(yè)、居住地、收入水平，均能夠免費(fèi)或只需少量付費(fèi)就可獲得安全、有效、方便的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。由于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于公共服務(wù)范疇，所以按照賈康（2007）對(duì)公共服務(wù)的界定，我們認(rèn)為，從發(fā)展的角度來看，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化也是分層次、分階段的動(dòng)態(tài)過程，成熟的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化狀態(tài)表現(xiàn)為不同區(qū)域、城鄉(xiāng)之間、居民個(gè)人之間享受的基本衛(wèi)生服務(wù)水平一致，從起始到成熟，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化要經(jīng)歷不同的階段。現(xiàn)階段我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)應(yīng)該是，首先實(shí)現(xiàn)區(qū)域基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，同時(shí)加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，兼具居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。均等化的實(shí)質(zhì)是要使地區(qū)間、城鄉(xiāng)間和個(gè)體間享有大致一樣的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但這種均等并不是絕對(duì)平均，更不是強(qiáng)調(diào)所有居民都可以享有完全一致的服務(wù)，而是在承認(rèn)地區(qū)、城鄉(xiāng)、人群存在客觀差距的情況下，保證全國居民都享有“底線均等”的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（三）建立均等化財(cái)政導(dǎo)向的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度

要做到建立以均等化財(cái)政導(dǎo)向的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，首先中央政府和地方政府要共同增加對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入。政府應(yīng)本著對(duì)供給方和需求方雙方進(jìn)行補(bǔ)償?shù)脑瓌t，逐步加大政府財(cái)政對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的扶持力度，有效地減輕人民群眾看病的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。

首先，根據(jù)財(cái)權(quán)與事權(quán)相匹配的原則，中央政府和地方政府必須各有分工并且相互合作。中央政府主要承擔(dān)公共衛(wèi)生的信息與檢測(cè)費(fèi)用、具有跨省外部性的公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用；承擔(dān)全部國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金；中西部城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)［9］。地方政府主要承擔(dān)本地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)費(fèi)用；對(duì)省內(nèi)運(yùn)營困難的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)償；省、市（地）級(jí)財(cái)政對(duì)縣、鄉(xiāng)開展公共衛(wèi)生工作給予必要的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。［10］

其次，要對(duì)財(cái)政投入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的資金進(jìn)行監(jiān)管。政府對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的支持，除了在資金的投入方面要有所加強(qiáng)之外，更重要的是對(duì)投入資金的使用進(jìn)行監(jiān)管。監(jiān)管過程主要包括事前審核、事中控制、事后監(jiān)督三個(gè)方面：第一，要加強(qiáng)事前審核，比如對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，要在核定其任務(wù)，核定其經(jīng)常性收入和支出的基礎(chǔ)上科學(xué)合理核定其政府補(bǔ)助。第二，要加強(qiáng)事中控制，要按照財(cái)政資金分配和使用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)財(cái)政資金的科學(xué)化、精細(xì)化管理。第三，要加強(qiáng)事后監(jiān)督，要利用行政監(jiān)督、財(cái)政監(jiān)督和審計(jì)監(jiān)督等多方面的力量，對(duì)資金的分配和使用情況開展監(jiān)督檢查。

［1］柏晶偉．中國醫(yī)療改革違背了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基本規(guī)律＼［J＼］．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2005（12）．

［2］國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組．對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議＼［J＼］．衛(wèi)生政策，2005（9）．

［3］原婕．醫(yī)改的出路在于強(qiáng)化政府職能＼［J＼］．粵港澳市場(chǎng)與價(jià)格，2005（9）．

［4］周良榮，屈全福，李鋼強(qiáng)．聚焦衛(wèi)生改革＼［M＼］．北京：中國社會(huì)科學(xué)出版社，2003．

［5］中國（海南）改革發(fā)展研究院．百姓·民生＼［M＼］．北京：中國經(jīng)濟(jì)出版社，2008．

［6］李蔚東，等．衛(wèi)生與發(fā)展：建設(shè)全面健康社會(huì)＼［M＼］．北京：清華大學(xué)出版社，2004．

［7］劉德吉．公共服務(wù)均等化的理念、制度因素及實(shí)現(xiàn)路徑：文獻(xiàn)綜述＼［J＼］．上海經(jīng)濟(jì)研究，2008（4）．

［8］樊繼達(dá)．統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展中的基本公共服務(wù)均等化＼［M＼］．北京：中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2008．

［9］劉軍民．衛(wèi)生投入的政府責(zé)任及結(jié)構(gòu)優(yōu)化＼［J＼］．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2008（6）．

［10］李莉．農(nóng)村醫(yī)療保障與政府財(cái)政責(zé)任原則＼［J＼］．財(cái)經(jīng)科學(xué)，2007（2）．

責(zé)任編輯：胡 曉

The Problems and Their Solutions to China′s Basic Medical and Health Services

WANG Zhi－qiang
（Department of School Journal，Hubei Administration University，Wuhan 430022，China）

Right to social security is every citizen′s fundamental right．As a part of social security right，it′s the government′s function to provide citizens with basic health services．′Providing everyone with access to basic medical and health services′was identified as one of the important goals in the 17th party congress．Therefore，the Government should actively get involved in basic medical and health services and assume due responsibility．Since the founding of new China，China′s health care reform primarily has experienced the all－government－led′great health′model and′market－oriented′model，but there still exist problems such as uneven health care resource allocation，overheating of personal medical expenses and oversized disparity of the health insurance treatment that different groups enjoy．Therefore，the government should draw up service objectives with public welfare and equalization，build a diversified health care system and create an equalization－oriented financial system to facilitate the government to provide people with better basic medical and health services．

basic medical and health services；government；responsibility

D630

A

1004－941（2010）03－0136－05

2010－04－20

汪志強(qiáng)（1962－），男，湖北麻城人，法學(xué)（政治學(xué)）博士、公共管理學(xué)博士后，教授，主要研究方向?yàn)楣补芾砼c政府理論。