易多志,嚴孚瑩

(1.江西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,南昌330077;2.中山大學附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)藥劑科,廣州510700)

1 臨床資料

患者,男,65歲,因反復胸悶 10余天,于2007年3月8日收入江西省人民醫(yī)院。查體:T 36.5℃,P 70次·min-1,R 20次·min-1,BP 119/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚,精神狀態(tài)良好,有時感胸悶不適,給予麥普寧、胞二磷膽堿等藥物靜脈滴注。實驗室檢查:WBC 4.2×109L-1,RBC 3.96×1012L-1,PLT 142×109L-1,總蛋白62.1 g·L-1,GPT 19 U ·L-1,GOT 13 U ·L-1,肌酐 65 μ mol·L-1,尿素氮 5.09 μ mol·L-1。心電圖檢查示:竇性心律 。診斷:①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;②心絞痛。

患者于3月18日進食早餐后稍感腹部不適,未告知醫(yī)師。09:12時主訴心前區(qū)不適;上腹部疼痛劇烈,持續(xù) 10 min;伴出汗;嘔吐胃內(nèi)容物 2次,量為70 mL。查體:T 36.5℃,P 125次·min-1,R 21次·min-1,BP 80/60 mm Hg。給予鹽酸多巴胺(廣州白云山明興制藥,批號:09090)120 mg加入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注。09:20時BP 80/50 mm Hg,10:20 時BP 40/20 mm Hg,遵醫(yī)囑加快鹽酸多巴胺輸液速度。隨后血壓一直下降,10:30時BP 0/0 mm Hg。心電監(jiān)護示:R 25～30次·min-1,心率(HR)155～160次·min-1,脈搏血氧飽和度為68%～82%。給予鹽酸多巴胺200 mg+阿拉明(上海福達制藥廠,批號:090301)38 mg加入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注。10:38時BP 0/0 mm Hg,患者出現(xiàn)神志不清,呼之不應,雙側(cè)瞳孔等大,對光反射、壓眶反射減弱,口唇紫紺。給予阿拉明19 mg靜脈推注,并給予0.9%氯化鈉注射液500 mL快速補充血容量。約10 min后,患者神志復清,BP 65/50 mm Hg。心電監(jiān)護示:R 25～30次·min-1,HR130～140次·min-1,脈搏血氧飽和度為82%～87%。11:00時BP 80/50 mm Hg。

患者蘇醒后第1天,患者呼之能應,主訴上腹部不適,腰、背部疼痛。隨即開始嘔吐10余次,開始為胃內(nèi)容物,后變?yōu)榭Х壬后w,嘔吐物伴有惡臭味;之后患者又出現(xiàn)腹瀉,解水樣便10余次;尿量為100 mL,色淡紅色。查體:T 37.2℃,P 70次·min-1,R 22次·min-1,HR 76次· min-1。實驗室檢查:GPT 25～379 U·L-1,GOT 16～962 U·L-1,AST 41～790 U·L-1,肌酐108～ 169 μ mol·L-1,尿素氮8.17～24.41 μ mol·L-1。大便潛血陽性。

患者蘇醒后第2天,神志清楚。主訴:腹痛,腹脹;24 h大便為20次,量為10～ 80 mL,呈黃色、綠色;24h尿量為220 mL。查體:T 37.2℃,P 70次·min-1,R 21次·min-1,HR 79次 ·min-1。院外會診,擬診斷:①急性腸道感染;②感染性休克。實驗室檢查:GPT 453 U·L-1,GOT 560 U ·L-1,肌酐 361 μ mol·L-1,尿素氮 20.42 μ mol· L-1。

患者蘇醒后第3天,主訴:腹脹,腹痛,飲水感惡心、嘔吐;解黃色大便 18次,量為 10～80 mL;尿量為20 mL。使用速尿(鄭州羚銳制藥股份有限公司公司,批號:0906281)60 mg后,24 h尿量約800 mL。查體:T 36.8℃,P 70次·min-1,R22次·min-1,HR 79次·min-1。實驗室檢查:GPT 415 U·L-1,GOT 287 U · L-1, 肌 酐595 μ mol·L-1,尿 素氮32.5 μ mol·L-1。臨床診斷為中毒性腸炎。經(jīng)對癥處理,痊愈出院。

2 搶救與護理

2.1 早期病情觀察與護理

患者發(fā)病時起病急,來勢兇猛,進展較快,嚴重危及生命。因此,護士巡視病房時,發(fā)現(xiàn)患者表情痛苦,頻繁嘔吐,面色蒼白,立即報告醫(yī)師。并迅速成立搶救小組,設(shè)專人護理。由于觀察病情仔細,判斷準確,搶救及時,措施得當,有效地挽救了患者的生命。

2.2 搶救期的觀察和護理

1) 休克的護理。①應嚴密觀測生命體征、神志、尿量,觀察有無面色蒼白、四肢厥冷和血壓下降、脈細速及尿少、煩躁等休克征象。②持續(xù)氧氣吸入,監(jiān)測脈搏血氧飽和度及動脈血氣分析。③記錄24 h出入水量。包括:尿量、嘔吐、進食及補液量等。④遵醫(yī)囑給予止嘔、止瀉藥。⑤監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化情況。如:尿素氮、肌酐及血清白蛋白、紅細胞壓積等。⑥注意保暖,如:加蓋被、墊低溫電熱毯。但不宜用熱水袋加溫,以免燙傷和使皮膚血管擴張,加重休克。

2) 做好輸液的管理。①快速建立2條靜脈通路,選擇1條大靜脈,快速輸液,以補充血容量;另 1條選表淺靜脈,輸入其他藥物。②注意藥物的配伍禁忌、藥物濃度和滴數(shù),用藥后隨時記錄。③根據(jù)用藥的目的,正確執(zhí)行醫(yī)囑,合理安排輸液順序。④快速擴容階段應觀察脈率、呼吸次數(shù)、有無呼吸困難及咳粉紅色泡沫樣痰等,防止肺水腫和左心室心力衰竭的發(fā)生。⑤根據(jù)24 h出入水量,調(diào)整輸入量。⑥若患者四肢厥冷、脈細弱和尿量少,不可再使用血管收縮劑來升壓,以防引起急性腎功能衰竭。⑦均勻的滴入血管活性藥物,維持適當?shù)臐舛群退俣?嚴防血管收縮劑外滲致組織壞死。⑧測量中心靜脈壓時應定時,并做到定位準確。

3) 應用升壓藥的護理。①用升壓藥必須以低濃度、慢速開始。每5分鐘測血壓1次,待血壓平穩(wěn)時及全身情況改善,改為15～30 min測1次。②根據(jù)血壓的高低適當調(diào)節(jié)藥物濃度。若患者感到頭痛、頭暈及煩燥不安時,應立即停藥,報告醫(yī)師。③靜脈滴注升壓藥時,切忌外滲,造成局部組織壞死。

2.3 恢復期的觀察和護理

1) 壓瘡的護理。①協(xié)助患者翻身,每2小時1次。若休克嚴重,切忌頻繁翻動患者,以防血壓下降。②保持床單清潔、干燥、平整[1]。③排便時囑患者不要過度用力,以免脫肛。每次排便后清洗肛周,并涂潤滑劑,預防刺激。④提供氣墊、氣圈,減輕局部受壓程度。

2) 腹瀉的護理。①腹瀉的觀察:密切觀察排便次數(shù)、量、性狀及伴隨癥狀,采集有膿血、黏液部分的新鮮糞便作為標本,及時送檢,以提高陽性率。②休息:急性期患者腹瀉頻繁,全身癥狀明顯者應臥床休息,避免煩躁及緊張、焦慮等不良情緒,有利于減輕不適[2]。③飲食護理:嚴重腹瀉伴嘔吐者可暫禁食,靜脈補充所需營養(yǎng),使腸道得到充分休息。能進食后,以進食高熱量、高蛋白、高維生素及少渣、少纖維素等食物,吃易消化、清淡流質(zhì)或半流飲食,避免生冷、多渣、油膩或刺激性食物,少量多餐。

總之,通過對本例患者的搶救與護理,筆者體會是:除了醫(yī)療上采取比較積極的措施外,護理工作也起了較大的作用。高度的責任心、熟練的技術(shù)操作及周密的護理計劃實施是患者轉(zhuǎn)危為安的重要因素。

[1]姜安麗.新編護理學基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:282.

[2]尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護理學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:530.