夏梨萍,潘艷萍

(鷹潭市人民醫(yī)院血液透析中心,江西鷹潭335000)

血液透析中有很多并發(fā)癥,但以低血壓為多見。為減少低血壓出現(xiàn)的頻率和程度及延長(zhǎng)血液透析患者的生命,筆者對(duì)血液透析患者中出現(xiàn)低血壓的原因進(jìn)行了分析,并采取了針對(duì)性的護(hù)理,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1-12月在鷹潭市人民醫(yī)院血液透析中心行血液透析的尿毒癥患者 2 800例,男1 280例,女 1 520例;年齡 20～79歲,平均 57.5歲。其中糖尿病腎病812例,慢性腎小球腎炎1 300例,多囊腎62例,代謝綜合征腎損害52例,高血壓腎病574例。

1.2 方法

采用瑞士金寶公司AK200S血液透析機(jī),瑞士金寶公司6LR血仿中空纖維透析器。碳酸氫鹽透析液,血流量200～300 mL·min-1,透析液流量500 mL·min-1,超濾量0.5～1.0 mL·kg-1·h-1。選擇肝素抗凝,肝素為800～1 000 U·kg-1·h-1。透析9.0～13.5 h·周-1,2～3次·周-1。

2 結(jié)果

2 800例患者中,其中21例發(fā)生低血壓,血壓(70～100)/(40～70)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。有腹水者13例,有腹水、胸水者8例。脫水量占干體質(zhì)量的5%～7%者18例,脫水量占干體質(zhì)量＞7%者3例。全部患者均有低蛋白血癥,白蛋白(ALB):25～25.9 g·L-18例,26～30 g·L-1者10例,31～35 g·L-1者 3例。均有貧血,Hb:5.0～5.9 g·L-1者5例,6.0～7.0 g·L-1者10例,7.1～9.0 g·L-1者 6例。血清鈉:正常(135～145 mmol·L-1)者 10例,130 mmol·L-1者 4例,131～135 mmol·L-1者 7例。

3 原因分析

1) 超濾量過多、過快。血液透析過程中,由于超濾速率＞毛細(xì)血管再充盈率,引起有效循環(huán)量不足[1],導(dǎo)致低血壓。

2) 疾病因素。糖尿病及老年透析患者,常伴有高血壓。高血壓病患者在血液透析前或血液透析中服用降壓藥物,使血壓降低。此外,慢性腎衰竭患者營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等,易引起血壓下降[2]。

3) 低鈉血癥。由于患者在血液透析前長(zhǎng)期的無鹽或低鹽飲食,導(dǎo)致血鈉不同程度地降低。而血鈉是影響血漿晶體滲透壓的重要因素之一,低鈉可導(dǎo)致水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),影響血漿再充盈。因此,血液透析中也易發(fā)生低血壓。

4) 干體質(zhì)量評(píng)估錯(cuò)誤。干體質(zhì)量是沒有多余水分下的實(shí)際體質(zhì)量。而有些患者為了多飲水,虛報(bào)體質(zhì)量,導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)超濾量的錯(cuò)誤判斷。或者由于患者血液透析充分,食欲增加,營(yíng)養(yǎng)改善,而使干體質(zhì)量逐漸增加,醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者干體質(zhì)量沒有重新評(píng)估,還照樣按原來的干體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血液透析,導(dǎo)致過多超濾量,而引起低血壓。

5) 透析膜的生物相容性及過敏毒素。生物相容性差的透析膜可導(dǎo)致的非特異的膜反應(yīng),激活補(bǔ)體,產(chǎn)生過敏性的毒性物質(zhì),誘發(fā)低血壓;當(dāng)患者對(duì)透析膜或透析器消毒液發(fā)生過敏時(shí),引起血管擴(kuò)張,導(dǎo)致低血壓[3]。

4 護(hù)理

1) 心理護(hù)理。尿毒癥患者往往因病情較重對(duì)治療憂心忡忡,易產(chǎn)生悲觀、恐懼心理,影響治療效果。因此,護(hù)士可通過與患者交談方式了解患者的心理動(dòng)態(tài),介紹疾病的發(fā)生及治療效果,讓患者對(duì)自己的疾病有所認(rèn)識(shí)和了解[4],使之保持樂觀、開朗的情緒,消除顧慮,主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

2) 合理飲食,保證營(yíng)養(yǎng)。在控制水鈉和高鉀的情況下,進(jìn)食含人體必需氨基酸的動(dòng)物蛋白(如牛奶、蛋 、魚 、瘦肉等)及高熱量 、高維生素 、高鈣 、低磷 、低鹽飲食等,以維持機(jī)體組織結(jié)構(gòu)的更新和修復(fù),滿足機(jī)體的生理需要。而營(yíng)養(yǎng)不足,可導(dǎo)致體力下降,病情加重。

3) 要告之患者低血壓發(fā)生前的臨床癥狀,并隨時(shí)觀察患者的血壓、呼吸及脈搏等變化情況。

4) 對(duì)首次血液透析患者,尤其是上機(jī)前血壓偏低者可行預(yù)充鹽水,補(bǔ)充血容量。如果患者血液透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)過快,可以增加血液透析次數(shù),縮短血液透析間隔時(shí)間,可減少低血壓的發(fā)生。

5) 如果患者低蛋白血癥嚴(yán)重,并有胸水、腹水,可在血液透析時(shí)輸注白蛋白或血漿;如貧血嚴(yán)重,可血液透析時(shí)輸注紅細(xì)胞等血液制品,并逐步加大超濾速度,可減少低血壓的發(fā)生。

6) 低鈉患者可采用高-低鈉階梯透析法,即透析液鈉濃度先為150 mmol·L-1,后為138 mmol·L-1,平均140 mmol·L-1,可避免低鈉引起低血壓。

7) 可使用低溫透析,使透析液溫度保持34～35℃。這樣可使平均動(dòng)脈壓與心輸出量明顯減少,總的外周血管阻力增加,從而減少透析性低血壓發(fā)生。

8) 如果患者一旦出現(xiàn)低血壓癥狀,并血壓下降,要立即停止超濾,報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)快速靜脈推注50%高滲葡萄糖,或使用參麥注射液快速靜脈滴注。如果進(jìn)食中發(fā)生低血壓,立即停止進(jìn)食。

總之,血液透析過程中的低血壓是多種因素綜合作用的結(jié)果,作為?？谱o(hù)士就必須全面了解血液透析原理,熟練掌握各種儀器、設(shè)備的有關(guān)性能和技點(diǎn)。制訂健康教育計(jì)劃,宣傳血液透析的有關(guān)知識(shí),提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性,積極配合治療。

[1]王予岡,甘衛(wèi)紅.蔣秀梅.血液透析中的低血壓及其防治[J].中國(guó)血液凈化,2003,2(12):666-667.

[2]劉琳,李秀美,張科菊,等.維持性血液透析病人營(yíng)養(yǎng)不良的原因分析及其護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(13):39-41.

[3]劉月俠.血液透析中低血壓的原因分析及其預(yù)防處理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(5):1174-1175.

[4]趙美玲,李云,生范合.頑固性心力衰竭短期內(nèi)血液透析治療患者的護(hù)理56例[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志:中旬版,2006,22(1):15.