掌孝榮,王 麗

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院手術(shù)室,江蘇連云港,222002)

法絡(luò)氏四聯(lián)征(TOF)是最常見的紫紺型先天性心臟病,包括肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨及右心室肥厚4種病變,約占先天性心臟病的12%～14%,約25%于1歲內(nèi)死亡,40%于3歲內(nèi)死亡,故幼兒手術(shù)治療已得到廣泛認(rèn)同[1]。2005年5月至2010年3月,本院共完成嬰幼兒TOF根治術(shù)54例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男 39例,女 15例,年齡3月～6歲,平均(3.4±2.4)月,體重4.5～25 kg,平均(10±1.2)kg,末梢飽和度為65%～96%,平均(80±12)%,血色素 105～180 g/L,平均(130±2.5)g/L,X線胸片顯示心胸比為0.45～0.75,平均(0.57±0.05)。術(shù)前診斷主要依靠超聲心動圖檢查,僅3例由于觀察肺動脈不滿意或懷疑存在大的體肺側(cè)枝而做了心血管造影。其中合并畸形的動脈導(dǎo)管未閉4例,房間隔缺損6例,永存左上腔靜脈2例,冠脈起源或走形異常1例,完全性心內(nèi)膜墊缺損1例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)52例采用正中切口,2例為右側(cè)切口。在深低溫、低流量下完成手術(shù),最低溫度為18℃,最低流量5 mL/(kg·min)。心肌保護(hù)的方法為主動脈根部灌注冷晶體保護(hù)液,心包腔內(nèi)放置細(xì)冰屑。在心內(nèi)操作完成后、脫離體外循環(huán)機(jī)前,采用超濾的方法濾出體內(nèi)多余的水分。除外1例由于右冠狀動脈主干起源于前降支并橫跨右室流出道(RVOT)而經(jīng)右房-肺動脈切口完成RVOT疏通,其余全部經(jīng)RVOT切口完成右室流出道的疏通。經(jīng)RVOT或右心房切口完成先天性室間隔缺損的修補(bǔ)。RVOT單純用自體心包片+滌綸片加寬28例,跨環(huán)補(bǔ)片26例,合并畸形同期處理。

1.3 結(jié)果

術(shù)中心臟阻斷時間30～140 min,平均(63±15)min,體外循環(huán)時間60～214 min,平均(94±24)min。術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間 8 h～12 d,住ICU時間1～14 d,平均(3.9±5.8)d,術(shù)后住院時間9～23 d,平均(14.7±5.2)d。有11例發(fā)生了較嚴(yán)重的并發(fā)癥。全組死亡1例,手術(shù)早期死亡率1.85%。死亡原因:嚴(yán)重低心排綜合征。在出現(xiàn)低心排導(dǎo)致的急性腎功能衰竭時,盡早應(yīng)用腹膜透析治療,既可以排出體內(nèi)的水分、維持電解質(zhì)的平衡[2],同時可以排出炎性介質(zhì),減輕全身的炎癥反應(yīng),改善組織灌注,保護(hù)心臟功能。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

心理護(hù)理:因圍手術(shù)期患兒的心理維護(hù)越來越受到重視,所以術(shù)前要訪視患兒[3],目的是全面了解患兒情況,主要針對家屬進(jìn)行心理護(hù)理。由于病情較復(fù)雜及對手術(shù)結(jié)果的不可預(yù)知性,家屬往往有強(qiáng)烈的恐懼心理,巡回護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與家屬的溝通,介紹病情及手術(shù)方案,針對家屬關(guān)心的問題進(jìn)行解答,消除其恐懼感,取得配合。手術(shù)日提前在手術(shù)室門口迎接患兒及家屬。為避免患兒哭鬧引起紫紺、缺氧等并發(fā)癥,采取分步接患兒法[4],用藥待患兒熟睡后進(jìn)入手術(shù)間,以便給予家屬心理上的安慰。

環(huán)境準(zhǔn)備:選擇層流凈化手術(shù)間,患兒入室前30 min將室溫調(diào)節(jié)至22～24℃,保持室內(nèi)濕度50%～60%,將電熱毯調(diào)至中溫檔。

手術(shù)器械及物品的準(zhǔn)備常規(guī)備小體外器械、右室流出道探子一套、心室自動牽開器、靜脈拉鉤、4×12、5×12滌綸編織線、5-0Prolene、滌綸片、同種大動脈管道。檢查胸骨鋸、電刀、除顫儀的性能。

2.2 手術(shù)配合

巡回護(hù)士的配合:患兒熟睡狀態(tài)下進(jìn)入手術(shù)間后,立即建立靜脈通路,麻醉誘導(dǎo)插管后協(xié)助麻醉醫(yī)生做好動脈及中心靜脈置管,留置尿管及肛溫探頭,安置患兒手術(shù)體位,貼負(fù)極板,避免肢體受壓及接觸金屬物,防止出現(xiàn)電灼傷。操作過程中嚴(yán)密觀察患兒生命體征,和器械護(hù)士(術(shù)前、關(guān)心包前、胸骨合攏)共同清點(diǎn)器械及供應(yīng)臺上所需一切物品。為配合術(shù)中降溫,體外循環(huán)開始時將室溫調(diào)至16℃,復(fù)溫后恢復(fù)到22～24℃,并記錄好轉(zhuǎn)機(jī)前、轉(zhuǎn)中、轉(zhuǎn)后的尿量。因?yàn)樾耐饪剖中g(shù)的錯綜復(fù)雜性,所以巡回護(hù)士盡量避免離開手術(shù)間,手術(shù)結(jié)束后配合麻醉醫(yī)生將患兒送至ICU,并與ICU護(hù)士做好交接班。

器械護(hù)士的配合:術(shù)前1 d參加術(shù)前討論,了解病情,根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備好物品,術(shù)晨提前30 min洗手上臺整理臺上物品,按使用先后順序準(zhǔn)備,協(xié)助醫(yī)生鋪手術(shù)單,常規(guī)開胸,建立體外循環(huán),阻斷上、下腔及主動脈,灌停跳液。心臟停跳后心包腔用細(xì)冰屑保護(hù)心肌,11#刀切開右心房,遞右房拉勾牽開右房壁、直角鉗探查,插左心引流管用4×12單針牽引線縫合紋式鉗固定,11#切開肺動脈或右心室,15#刀、小剪刀、探子疏通右室流出道,修補(bǔ)室缺(1經(jīng)右心房修補(bǔ)缺損,2經(jīng)右心室或肺動脈修補(bǔ)缺損),組織剪裁剪滌綸片,紋式鉗固定在治療巾上,5-0 Prolene雙頭針帶墊片連續(xù)縫合,4×12雙頭針帶墊片間斷加針,裁剪自體心包或同種大動脈管道5-0 Prolene加寬補(bǔ)片法連續(xù)縫合右心室或肺動脈切口,5-0 Prolene雙頭針帶墊片連續(xù)縫合右心房切口,常規(guī)拔管、安放引流管,與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械關(guān)胸。

[1]鄭霄,張維,楊秀玲.嬰幼兒法樂四聯(lián)征圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(1):48.

[2]何維來,周汝元,林敏,等.法洛氏四聯(lián)征根治術(shù)后近期療效影響因素分析[J].中國心血管病研究雜志,2007,5(5):338.

[3]廖小娟,齊小玲,廖海瑞,等.嬰幼兒手術(shù)的護(hù)理配合[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2007,13(7):88.

[4]王淑芬,劉燕,秦珊,等.萬例體外循環(huán)手術(shù)巡回護(hù)士的配合[J].中華護(hù)理雜志,1998,33(3):136.