劉 文,查春紅

(南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院內(nèi)Ⅱ科,南昌330006)

腭裂修復(fù)術(shù)的目的不僅在于關(guān)閉裂隙,更重要的是使軟腭充分后退和重建提肌功能,以獲得良好的發(fā)音效果及減少手術(shù)創(chuàng)傷,并避免影響上頜骨的繼續(xù)生長發(fā)育[1]。腭黏膜瓣的手術(shù)方法能有效地恢復(fù)軟腭裂患者的腭咽閉合功能和改善語言清晰度,同時可以最大程度地避免手術(shù)對患者上頜骨生長發(fā)育的抑控制作用,是一種較為理想的軟腭裂手術(shù)整復(fù)方法。南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院2004年11月至2006年11月通過實施腭黏膜瓣后推手術(shù)中采用硬腭黏膜骨膜相分離的后摔推技術(shù),對20例先天性軟腭裂患者進行了整復(fù),取得了良好的效果?，F(xiàn)將手術(shù)相關(guān)的護理措施及體會報告如下。

1 臨床資料

本組20例,均為懸雍垂、軟腭、黏膜下裂以及伴有硬腭后緣少量骨質(zhì)缺損而黏膜尚完整的軟腭裂患者。其中男12例,女8例,年齡1歲 10個月～17歲9個月,平均6.3歲。手術(shù)均在全身麻醉插管下,由同一位醫(yī)師完成,手術(shù)時間1～1.5 h,術(shù)中出血量20～30 mL。所有患者術(shù)后腭部創(chuàng)面均愈合良好,無穿孔與裂開,均Ⅰ期愈合,未出現(xiàn)出血、呼吸困難等并發(fā)癥。術(shù)后6～7 d均痊愈出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

1) 心理護理:首先要樹立以人為本的護理觀念,同情、關(guān)心患者,耐心傾聽患者的傾訴,解答患者及家屬的問題,用通俗易懂的語言主動真誠地與患者溝通,建立相互信任的護患關(guān)系,消除患者及家屬的焦慮。

2) 飲食護理:成人術(shù)前8 h、兒童術(shù)前6 h禁食固體食物及牛奶;成人術(shù)前6 h、兒童術(shù)前3 h禁飲清淡液體。教育家屬要監(jiān)督小孩,防止小孩因口渴而自己喝水,引起全身麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

3) 口腔衛(wèi)生準備:口腔是一個污染環(huán)境,存在40多種致病菌[2]?？谇恍l(wèi)生對術(shù)后的傷口愈合至關(guān)重要。應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬進食后多漱口,最好刷牙,保持口腔清潔。

4) 器械及物品準備:腭裂手術(shù)器械1套,特制20 cm長竹簽1根,11#尖刀片及15#小圓刀片各2片,電刀及雙極電凝各1把,小魚紗條10條,長紗條1條,5#頭注射器1付,0#線及1#線數(shù)根。

2.2 術(shù)中護理

1) 巡回護士配合:①盡快建立1條靜脈通路,保證麻醉醫(yī)師給藥;②取平臥,頸過伸位,頸下墊以軟枕,安全固定好患者;③接好電凝器,妥善粘貼好護極片,防止燙傷;④與洗手護士清點縫針、小魚紗條等小件物品,做好記錄,填寫好手術(shù)護理記錄單;⑤密切觀察生命生征,出血、輸液量,及時調(diào)節(jié)燈光,保證術(shù)野清晰。

2) 洗手護士配合:①協(xié)助術(shù)者用0.5%和0.05%碘狀消毒口外及口內(nèi)黏膜;包頭、鋪無菌巾單。②遞黏有美藍的竹簽標記手術(shù)切口線:水平橫切口位于硬腭后緣硬、軟腭交界處的腺體區(qū),中線處距裂隙邊緣約10 mm左右,切口呈倒“U”型。③含有1∶100 000腎上腺素的生理鹽水在切口周圍行浸潤注射直至黏膜發(fā)白。④遞15#小圓刀片沿標記線切開,注意切開的深度;兩側(cè)的松弛切口及橫切口深度僅及黏膜下層,勿損傷其下骨膜層;橫切口在縫處則需切開少許骨膜,以利于黏骨膜的剝離后推。⑤遞電刀或雙極電凝電凝止血以及含腎上腺素的小紗布條壓迫止血。⑥遞15#小圓刀行銳性分離,兩側(cè)松弛切口分離主要黏膜與骨膜層之間腺體層內(nèi),而硬腭部橫切口尤其是中線處,往往由于口腔黏膜與鼻腔黏膜之間組織較少,須細致分離以避免鼻腔黏膜完整性的破壞。剖開裂隙邊緣,形成腭黏膜瓣。⑦遞腭裂剝離器左裂隙兩側(cè)松弛切口,近上頜結(jié)節(jié)的后上方觸及翼鉤位置,分離附著在翼鉤上的腭帆張肌肌健。⑧遞彎的組織剪沿硬腭后緣剪斷腭腱膜。⑨解剖分離兩側(cè)的腭帆提肌、腭帆張肌肌束,將兩側(cè)的提肌肌束內(nèi)旋并后推橫行跨過中線相對縫合,形成完整的提肌吊帶款。⑩將兩側(cè)鼻腔面黏膜以“Z”字瓣交叉縫合,半閉裂隙并延長鼻腔面黏膜,再將軟腭肌層在口腔側(cè)黏膜分層縫合,黏膜瓣的前端與硬腭后緣的鼻腔面組織固定1～2針以防瓣尖向下脫落;遺留的裸露創(chuàng)面用明膠海綿填塞覆蓋。

3 護理體會

①對于哭鬧、不配合的患兒,可用玩具吸引其注意力,減少恐懼感,盡快建立靜脈通道,以利于麻醉給藥。②術(shù)中由于長期處于頸過伸位,頸下及背部需墊以軟枕,防止體位懸空,保證體位舒適。③護極片要妥善固定好,以免燙傷患者。④患兒體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)育不完善,要密切觀察體溫變化,保持室溫在25～26℃。⑤嚴格掌握輸液速度,防止輸入過多的液體,引起并發(fā)癥。⑥口腔內(nèi)、外的消毒液,要分開放置,防止誤將口外消毒液當作口內(nèi)消毒用,導(dǎo)致灼傷口腔黏膜。⑦熟悉手術(shù)步驟,了解術(shù)者習慣,密切配合,熟練傳遞手術(shù)器械,保證手術(shù)順利完成。⑧嚴格清點小魚紗條,對于結(jié)扎后剪下的線頭需用濕紗布接過,妥善放入布袋內(nèi),術(shù)后集中丟入垃圾供袋內(nèi),保持地面清潔。⑨做好出院指導(dǎo),囑患者及家屬1個月后開始進行增加腭咽閉合功能及按制呼吸功能的訓(xùn)練,常采用的方法有:按摩軟腭;練習發(fā)音“啊、喔 、鵝 、伊、烏和玻、坡 、得、特”;增加口腔內(nèi)氣壓的練習;練習吹水泡、口琴、笛子等,3個月后復(fù)診。

[1] 趙振民,李森愷,徐軍,等.后推、減張、縮咽綜合手術(shù)修復(fù)腭裂[J].中華整形燒傷外科雜志,1996,12(2):110-112.

[2] 梁晶,張平,杜曉霞.4例化學(xué)腐蝕性下咽狹窄并全食管閉鎖患者的術(shù)后護理[J].中華護理雜志,2006,41(5):433-434.