董人平,趙偉慶

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,江蘇常州,213003)

肺癌在我國屬第3大惡性腫瘤,其發(fā)病率呈逐年增加趨勢,35%的患者發(fā)病于70歲以上,常見癥狀有咳嗽、咯血、發(fā)熱、胸痛等,但其癥狀往往同普通的肺部疾病相似,有時(shí)很難鑒別,大多發(fā)現(xiàn)并明確診斷時(shí)以至中晚期[1-3]。目前中晚期非小細(xì)胞肺癌患者對(duì)于傳統(tǒng)的化療效果不佳,增加藥物劑量雖可提高治療周期的療效,但同時(shí)也會(huì)增大藥物不良反應(yīng),增加患者痛苦,并可能會(huì)導(dǎo)致老年患者合并多臟器的功能受損[4-5]。培美曲塞二鈉(PEM)是一種結(jié)構(gòu)上含有核心為吡咯嘧啶基團(tuán)的多靶點(diǎn)抗葉酸制劑,通過破壞細(xì)胞內(nèi)葉酸依賴性的正常代謝過程,抑制細(xì)胞復(fù)制,從而抑制腫瘤的生長。其雖有一定的副反應(yīng),但臨床耐受性較好,近年來用于治療非小細(xì)胞肺癌并取得較好療效。多項(xiàng)臨床觀察研究結(jié)果表明培美曲塞對(duì)于治療惡性胸膜間皮瘤、非小細(xì)胞肺癌、卵巢癌等均有一定的療效[6-8]。常州第一人民醫(yī)院對(duì)52例老年晚期非小細(xì)胞肺癌患者采用培美曲塞方案治療,取得較好的效果,延長了非小細(xì)胞肺癌患者的生存期。通過對(duì)培美曲塞給藥方案的研究及用藥后不良反應(yīng)觀察,制訂了防治不良反應(yīng)的護(hù)理措施及注意事項(xiàng)預(yù)案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組52例,其中男 37例,女15例;年齡65～80歲,中位年齡71歲,就診時(shí)大多為中晚期。所有病例均經(jīng)影像學(xué)及病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診有明確病灶的ⅢA～Ⅳ期的初治或術(shù)后復(fù)發(fā)患者。KPS評(píng)分70～90分。病理分型:鱗癌30例,腺癌18例,腺鱗癌4例。臨床分期:初治患者52例,其中ⅢA期 6例,ⅢB期34例,Ⅳ期 6例;術(shù)后復(fù)發(fā)患者6例。所有病例在接受培美曲塞二鈉聯(lián)合卡鉑治療前,均未接受過放射治療。

1.2 治療方案

第1天,PEM:500 mg/m2、卡鉑(CBP):300 mg/m2,靜脈滴注,21 d為1個(gè)周期。用培美曲塞二鈉24 h前口服地塞米松4 mg,2次/d,連服3 d;用培美曲塞二鈉前1周起口服葉酸400μ g,1次/d,連服至培美曲塞結(jié)束后21 d;用培美曲塞二鈉前1周予維生素B121 000 μ g肌注。

1.3 療效與毒性反應(yīng)評(píng)價(jià)

療效評(píng)價(jià)按實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)判定。進(jìn)行療效及不良反應(yīng)評(píng)估均為至少完成2個(gè)周期以上的患者。

2 結(jié) 果

臨床療效及生存時(shí)間:52例患者均按方案完成了相應(yīng)的治療,未發(fā)生中途退出及與治療相關(guān)死亡。中位隨訪8個(gè)月,其中完成2個(gè)周期23例,3個(gè)及3個(gè)以上周期29例。所有患者生存質(zhì)量明顯提高,疼痛、氣喘等癥狀明顯減輕,卡氏評(píng)分達(dá)80分以上。完全緩解(CR)0例,部分緩解(PR)19例 ,穩(wěn)定(SD)26例,進(jìn)展(PD)7例,總緩解(RR)率36.5%(19/52)。中位疾病進(jìn)展時(shí)間7個(gè)月(1.5～12個(gè)月),中位總生存期9個(gè)月(4～19個(gè)月),1年生存率46.7%(21/45)。

毒副反應(yīng):52例患者共化療121個(gè)周期,毒性反應(yīng)主要為輕微的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、骨髓抑制、消化道反應(yīng),經(jīng)對(duì)癥處理均順利完成化療。在52例患者的治療過程中產(chǎn)生不良反應(yīng)僅有1例,該患者在輸注藥物30 min后,先出現(xiàn)寒戰(zhàn),后發(fā)熱,體溫38.5℃。大多數(shù)患者的用藥后不良反應(yīng)較輕微,同時(shí)當(dāng)發(fā)生輕度不良反應(yīng)時(shí)適當(dāng)減慢給藥速度或暫停輸注措施可顯著緩解不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 護(hù) 理

健康教育:患者首次采用培美曲塞治療時(shí)常表現(xiàn)為緊張與不安,加之該藥價(jià)格昂貴,因此醫(yī)護(hù)人員在用藥前應(yīng)當(dāng)向患者詳細(xì)介紹培美曲塞的主要藥理特點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)以及在治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種不良反應(yīng),以舒緩患者因疾病及不適而引起的心理壓力及緊張情緒,增強(qiáng)治療的信心,同時(shí)做好經(jīng)費(fèi)上的準(zhǔn)備。

嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)及無菌技術(shù):培美曲塞不含抗微生物的防腐劑和抗菌藥物,與所有有潛在毒性的抗腫瘤藥物一樣,處置與配制本品應(yīng)必須嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)及無菌技術(shù),建議使用聚氯乙烯手套。

配置藥物:將本品加入生理鹽水中溶解成濃度為25mg/mL的溶液滴注,正常溶液顏色應(yīng)為無色,如有異常,不能滴注。同時(shí)因?yàn)樗幬飪r(jià)格較貴,在配制藥液過程時(shí),最好囑家屬在透明玻璃窗外直視之下配制,以給予患者(家屬)知情權(quán)。配制液現(xiàn)配現(xiàn)用,應(yīng)在2～4 h內(nèi)輸注,必要時(shí)放予5～10℃低溫保存。不能在室溫下放置過久,以免配制液變質(zhì)或增加致熱原,引起過敏反應(yīng)。

用藥輔助措施:在每次輸注培美曲塞前6天開始服用葉酸400 μ g/d,直至用藥結(jié)束;在輸注培美曲塞前肌注維生素B121 000 μ g,用輸注培美曲塞前1 d起口服地塞米松4 mg,2次/d,連服3 d,用于預(yù)防過敏性反應(yīng)及毒性反應(yīng)。

護(hù)理措施:在出現(xiàn)由使用藥物后因細(xì)胞因子釋放而引起的過敏反應(yīng)或相關(guān)反應(yīng)時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)撫慰患者的緊張情緒,并向患者及家屬作適當(dāng)解釋[9-10]。一旦出現(xiàn)發(fā)熱,可采取暫時(shí)降低輸注速度或終止輸注的措施,并加以密切觀察,當(dāng)反應(yīng)癥狀改善時(shí),可按原有速度的30%～50%繼續(xù)輸注。本組出現(xiàn)1例發(fā)熱反應(yīng),體溫38～38.5℃,采用地塞米松后體溫開始正常,體溫正常30 min后按原有速度的30%～50%繼續(xù)緩慢輸注,未出現(xiàn)其它不良反應(yīng)。

4 討 論

臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí),老年中晚期非小細(xì)胞肺癌患者接受適當(dāng)?shù)幕?可延長生存期,改善生活質(zhì)量,同時(shí)對(duì)藥物耐受性良好。以上多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)表明,培美曲塞方案治療中晚期非小細(xì)胞肺癌療效與其他一二線方案相近,且毒副反應(yīng)低,對(duì)于老年患者來說,是一個(gè)良好的選擇。但由于老年晚期非小細(xì)胞肺癌患者大部分合并有潛在的多器官功能障礙可能,因此在化療藥物的應(yīng)用上對(duì)于藥物的耐受性就顯得特別重要,特別是在第一次輸注藥物時(shí)應(yīng)密切觀察,一旦患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng),如呼吸困難、喉頭痙攣和缺氧,應(yīng)立即停止用藥。同時(shí)在配用藥物過程中,一方面要嚴(yán)格按醫(yī)囑配制藥物,準(zhǔn)確調(diào)整輸注速度,另一方面又要注重各個(gè)患者間的個(gè)體差異,在首次用藥過程中嚴(yán)密觀察生命體征,并準(zhǔn)備好搶救藥品和器械,如腎上腺素、抗組織胺藥和腎上腺皮質(zhì)激素,心電監(jiān)護(hù)儀,氧氣等。液體現(xiàn)配現(xiàn)用,按標(biāo)準(zhǔn)方法補(bǔ)充維生素B12和葉酸等預(yù)防用藥。培美曲塞雖有可能出現(xiàn)不良反應(yīng),但經(jīng)過對(duì)癥治療及精心護(hù)理,仍能使腫瘤患者得到最佳療效。

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